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ANNEXE 2 : Formulaire de réponse
1. Merci de compléter cette fiche réponse dans les 3 jours qui suivent la réception de
la notification.
2. La retourner au Département Qualité et Vigilance par fax au 01 55 00 28 34 ou par
mail à ethiconqualite@its.jnj.com
Inventaire de stock (Veuillez cocher une case) :
Nous ne détenons PAS de Générateur Electrochirurgical Megadyne® Mega Power™
objet de cette action de sécurité.
Nous détenons un(des) Générateur(s) Electrochirurgical(aux) Megadyne® Mega
Power™ objet de cette action de sécurité et avons informé les utilisateurs potentiels
de ne brancher qu'un seul accessoire à la fois dans une même prise frontale. Nous
avons affiché cet avis dans la zone d'utilisation des Générateurs Electrochirurgicaux
Megadyne® Mega Power™ afin de sensibiliser les utilisateurs. Nous confirmons que
la(les) étiquette(s) fournie(s) au service biomedical ont été apposée(s) en facade.
du(des) génerateurs.
Ref Produit : 1000
Ref Produit : 1000
«ShipToName»
«ShipTo_Address_L3»
«ShipTo_zip» «ShipTo_City»
NOM de la personne ayant rempli le formulaire de réponse:
Fonction :
Signature:
Votre signature atteste que vous avez reçu et compris cette notification
ATION IMPORTANTE DE SECURITE
INFORM
Générateur Electrochirurgical Megadyne® Mega Power™
(Référence produit : 1000)
2018‐07_FSN Mega Power Suivi‐ p7/7
Soumis ANSM
N° de série
Numéro de Telephone:
Date:
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