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Déclaration de décontamination
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Déclaration de décontamination
Déclaration de décontamination
(peut aussi être téléchargée sous : www.prominent.com)
En raison des prescriptions légales et pour protéger nos collaborateurs et nos équipements d'exploitation, nous
devons réceptionner votre « Déclaration de décontamination » signée avant de pouvoir traiter votre demande.
Cette déclaration doit impérativement être apposée sur l'extérieur de l'emballage. Dans le cas contraire,
nous ne pourrons accepter votre envoi.
Adresse de livraison :
Type d'appareil : __________________________ Numéro de série : _________________________________
Caractéristiques du process :
Avertissements relatifs aux fluides :
Fluide/
Concentration
Fluide du
process
Fluide de
nettoyage du
process
Fluide de
nettoyage final
Cocher la ou les cases pertinentes ; si l'un des avertissements s'applique, joindre la fiche technique de sécurité et
les consignes de manipulation spécifiques.
Description de l'erreur et autres informations utiles :
Informations concernant l'expéditeur :
Société :
____________________________
Contact :
____________________________
Rue :
____________________________
Code postal, localité : ______________________
« Nous confirmons que nous avons rempli la présente déclaration dans son intégralité et au mieux selon les informations
dont nous disposons, et que les pièces renvoyées ont été soigneusement nettoyées. Elles ne contiennent donc plus de
résidus dans des quantités potentiellement dangereuses. »
_____________________________
Lieu, date
92
Température : _______________ [°C] Pression : ______________ [bar]
Inflammable Toxique
N° CAS
* explosif ; comburant ; dangereux pour l'environnement ; risque biologique ; radioactif
Téléphone : _______________________
Fax :
E-mail :
Votre n° de commande : _______________
________________________________
Service (en caractères d'imprimerie)
Dangereux
Corrosif
Autre*
pour la santé/
irritant
_______________________
_______________________
_______________________
Signature
Inoffensif
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