Puritan Bennett HELIOS tyco Healthcare Manuel D'utilisation page 99

700860ML1.book Page 96 Sunday, June 27, 2004 12:18 AM
BELANGRIJKE INFORMATIE OVER UW VOORGESCHREVEN
GENEESMIDDEL
Datum waarop uw eenheid is ontvangen: _____________________________
Uw naam: _______________________________________________________
Voorgeschreven zuurstoftoevoer: ____________________________________
• tijdens het slapen ____________________________________________
• tijdens het rusten ____________________________________________
• bij inspanning_______________________________________________
Naam van uw voorschrijvend arts: __________________________________
Telefoonnummer van uw voorschrijvend arts: _________________________
Naam van uw thuiszorgleverancier:__________________________________
Telefoonnummer van uw thuiszorgleverancier: ________________________
Naam van contactpersoon in noodgevallen: ___________________________
Telefoonnummer van contactpersoon in noodgevallen: _________________
Speciale instructies:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
B-700860-00 Rev. B
96