Agilent Technologies IDP-3 Notice De Mode D'emploi page 28

1) INFORMATION CLIENT
Société:
Tel:
Adresse de livraison :
Europe uniquement : N° TVA:
IDENTIFICATION PRODUIT
2)
Description du produit
3) TYPE DE RETOUR
(cochez la case appropriée et adresser un bon de commande pour un service hors garantie)
3A. Non Facturable
3B.
Echange Réparation
4) CERTIFICAT D'HYGIENE ET SECURITE
Agilent Technologies NE POURRA RECEPTIONNER aucun matériel présentant des risques pour la santé (BIOLOGIQUES OU
RADIOACTIVITE). Appelez le Service Client au cas où cette condition n'est pas remplie.
Le matériel mentionné ci-dessus (cochez la case):
N'A PAS été exposé à des produits toxiques ou présentant des risques pour la santé.
A été exposé à des produits toxiques ou présentant des risques pour la santé. Dans ce cas, cochez les cases
relatives aux produits mis en contact avec le matériel Agilent, cochez toutes les catégories concernées:
Toxiques Corrosifs
Précisez tous les produits toxiques ou dangereux. Mentionnez le nom du produit, le nom chimique et son symbole chimique ou sa
formule:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTE: Si Agilent réceptionne un matériel s'avérant contaminé par un produit toxique ou dangereux, sans déclaration préalable, le client devra
en assumer tous les coûts occasionnés pour rendre la manipulation du matériel sans risque. De plus sa responsabilité sera engagée en cas de
lésion ou blessure sur des employés Agilent ou autre tiers qui auraient été exposés à ces produits toxiques ou dangereux présents dans/sur le
matériel retourné.
Nom:
5) INFORMATION SUR LA PANNE
Nature de la panne (voir termes à utiliser dans le tableau page suivante):
Description détaillée du dysfonctionnement : (Merci de communiquer le message d'erreur)
Application (système et modèle):
J'accepte les Termes & Conditions de la section 6 page 3/3.
Nom:
Pompe à vide sèche IDP-3
Email
:
AGILENT Référence P/N
Facturable N° Cde # (joindre l'original à ce formulaire)
Upgrade Prêt /Demo
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Réactifs Inflammables
Signature:
Signature:
Pg 2/3
Vacuum Products Division
Demande de Retour
(CERTIFICAT D'HYGIENE ET SECURITE)
Nom de la personne à contacter:
Fax:
Adresse de facturation :
USA/Canada uniquement :
AGILENT N°de série/ S/N
Calibration Evaluation
Explosifs Biologiques
TVA Hors TVA
N°de commande/Ref.AGILENT
Retour /Avoir
Radioactifs
Date:
Date: