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ANNEXE – FORMULAIRE D'ACCUSÉ DE RÉCEPTION
Veuillez signer le formulaire dûment rempli et en renvoyer une copie par courrier postal ou
électronique à
quality@schiller.ch
au plus tard le
31 mai
2021.
En signant ci-dessous, le distributeur/client final confirme que :
1. Nous avons lu et compris la notification de sécurité sur le terrain n° 1827674 du 01/03/2021.
2. Nous confirmons qu'au sein de notre organisation, tous les utilisateurs et autres personnes
concernées ont été informés du contenu de l'avis de sécurité sur le terrain.
3. Nous confirmons que, si nécessaire, les tâches demandées seront effectuées.
Veuillez compléter la liste avec les numéros de série (S/N) et les coordonnées du client final.
Sans oublier la personne responsable et la date à laquelle la mesure corrective de sécurité sur le
terrain a été effectuée.
Veuillez indiquer une justification si les tâches ne peuvent être exécutées avant la date d'échéance
donnée.
S/N de l'appareil
Au lieu de remplir ce tableau, vous pouvez également fournir ces informations dans une feuille de
calcul Excel séparée.
Distributeur :
Personne de contact :
Position :
Adresse :
Pays :
Téléphone :
Commentaires/Notes :
Date/Signature
Avis de sécurité sur le terrain
Réf. fabricant : 1827674
Client
Adresse
Date de la mise à
jour/justification
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