Table des Matières
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Déclaration relative à la contamination des appareils et des composants
La réparation et/ou la maintenance d'appareils et de composants n'est effectuée que si la déclaration ci-après est
jointe complètement remplie.
Dans le cas contraire, l'envoi peut être rejeté. Seul le personnel de l'exploitant dûment spécialisé et habilité est
autorisé à remplir et signer cette déclaration.
Indications sur le mandant :
Entreprise :
Adresse :
Interlocuteur :
Fax :
Indications sur l'appareil :
Type :
Justificatif de l'envoi/description du défaut :
Cet appareil a-t-il été utilisé pour des travaux avec des substances représentant un danger ou susceptibles
de mettre en danger la santé ?
Oui
Non
Dans l'affirmative, quel type de contamination (cocher la rubrique concernée)
biologique
toxique
radioactif
Avec quelles substances l'appareil a-t-il été en contact ?
1.
2.
3.
Nous déclarons par la présente que les appareils/pièces envoyés ont été nettoyés et qu'ils ne comportent aucune
substance dangereuse ou toxique selon le décret relatif aux matières dangereuses.
Ville, date
D184B140U03
corrosif/irritant
explosif
Téléphone :
E-Mail :
inflammable (légèrement/fortement inflammable)
autres produits nocifs
Signature et cachet de l'entreprise
FSM4000
N° de série :
Annexe
123
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