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boN de GaraNtie

Merci de compléter ce questionnaire avec votre installateur et d'en renvoyer une copie (ou un fax) chez Concept & Forme ou
chez votre importateur (coordonnées en fin de ce document).
Pour que votre foyer soit couvert par la garantie, ce document doit nous parvenir, dûment complété, dans le mois qui suit
la date de facture du vendeur à l'acquéreur.
l'installation
arrivée d'air extérieur :
connectée sur le foyer
dans la pièce d'habitation
pas de dispositif spécifique
Conduit de fumées
Différence de hauteur entre la base du
foyer et le sommet de la cheminée :
.............................................................
Dimensions intérieures du conduit de
fumées : ................................................
Type de conduit de fumées :
en maçonnerie
boisseaux en terre cuite
tubage sans isolation
tubage avec isolation
conduit isolé préfabriqué
autre : ..............................................
Situation du conduit de fumées :
au centre du bâtiment
à l'intérieur du bâtiment, adossé
à un mûr extérieur thermiquement
isolé
à l'intérieur du bâtiment, adossé
à un mûr extérieur non isolé
dans l'épaisseur d'un mûr extérieur
non isolé
à l'extérieur du bâtiment
Nombre de coudes du conduit : ............
Angle des coudes : ................................
Chapeau de cheminée :
pas de chapeau : conduit ouvert
chapeau fixe
chapeau orientable (girouette)
autre dispositif : ................................
le foyer
N° de série* : ........................................
Modèle* : .............................................
Date de facture : ...................................
l'acquéreur
Nom : ...................................................
.............................................................
Adresse : ...............................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Téléphone : ...........................................
Adresse d'installation (si différente)
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Pour éviter tout risque d'incendie,
cet appareil doit être installé selon les
règles de l'art et conformément aux
règles techniques rappelées dans la
notice d'installation. Son installation
doit être effectuée par un professionnel
qualifié. Nous vous recommandons de
lire attentivement le mode d'emploi.
lu et approuvé
date ......................................................
signature ..............................................
le vendeur
Nom : ...................................................
.............................................................
Adresse : ...............................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Téléphone : ...........................................
Cachet :
l'installateur
(ou toute autre personne qui aurait
réalisé l'installation)
Je soussigné ..........................................
.............................................................
.............................................................
déclare que le foyer mentionné
ci-dessus a été installé suivant les
règles de l'art et conformément aux
recommandations techniques reprises
dans les instructions d'installations
et que raccordement et conduit de
fumées ont les caratéristiques requises
pour assurer un fonctionnement correct
et sûr.
Date de fin de pose : .............................
Signature :.............................................
Entreprise : ............................................
Nom : ...................................................
.............................................................
Adresse : ...............................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
Téléphone : ...........................................
Cachet :
Stûv XX - mode d'emploi [fr] - mmaa
SN XX - ...
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