Défectuosités, irrégularités et écarts :
Acceptabilité du dispositif antichute:
Approuvé
Non approuvé Raison:
Prochaine inspection :
Après 1 an
Opérateur:
Site:
Nom de l'inspecteur:
Entreprise de
l'inspecteur:
Lieu, date
Au besoin
Signature de l'inspecteur
Signature de l'opérateur
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