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10. SIGNALER LES ACCIDENTS AUX PERSONNES
NOM DU CLIENT _________________________________________________________________________________
ADRESSE _______________________________________________________________________________________
NUMÉRO DE SÉRIE DE L'APPAREIL ___________________________________________________________________
ACCIDENT ______________________________________________________________________________________
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DOMMAGES AUX PATIENTS OU A LA SANTE DE L'UTILISATEUR ___________________________________________
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Date ____________________________________
Signature ________________________________
Espace réservé à l'entreprise (Assurance qualité)
Cause possible de l'accident :
❑
Mauvais fonctionnement
Détérioration des caractéristiques et/ou des performances
❑
Manque de mode d'emploi
Autre __________________________________________________________________________________________
Dommages _____________________________________________________________________________________
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Décisions opérationnelles proposées ________________________________________________________________
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Date ____________________________________
Signature ________________________________
Espace réservé à la Société (Direction Générale)
Décisions opérationnelles _________________________________________________________________________
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Mesures correctives ______________________________________________________________________________
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Date ____________________________________
Signature ________________________________
En cas d'accident, envoyez le formulaire rempli à l'OMS avec la priorité maximale.
OMS ARCADIA EXT ST01/3R ED.2 REV.0 05/2021
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