Contaminatieverklaring - Homa MX-C Serie Manuel D'instructions Original

11. Contaminatieverklaring

De reparatie van de apparaten/apparaatonderdelen wordt alleen uitgevoerd indien er een correct en volledig ingevulde
contaminatieverklaring aanwezig is. Anders ontstaan er vertragingen in de werkzaamheden.
RETOURFAX aan
Apparaatgegevens:
Pompaanduiding:
Artikelnummer:
Serienummer:
Reden van retourneren:
Contaminatie van het apparaat als gevolg van de toepassing:
giftig
bijtend
microbiologisch
explosief
radioactief
overige schadelijke stoffen
Juridisch bindende verklaring:
Hiermee verklaren wij dat de informatie correct en volledig is en dat wij eventuele gevolgkosten accepteren. De verzending van het gecontami-
neerde apparaat voldoet aan de wettelijke voorwaarden.
Firma:
Straat:
Contactpersoon:
Telefoon:
E-mail:
Datum
50
HOMA Pompen Pompentechniek BV:...
HOMA Pumpenfabrik GmbH:...
nee □ ja □
nee □ ja □
nee □ ja □
nee □ ja □
nee □ ja □
nee □ ja □
Postcode/plaats:
Fax:
Handtekening (met bedrijfsstempel)
+31 (0)183 - 620193
+49 (0)2247 702 - 44
welke stoffen:
welke stoffen:
welke stoffen:
welke stoffen:
welke stoffen:
welke stoffen: