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Formulaire de réponse à la Notification de sécurité produit
Référence :
mise à jour de l'étiquette du système, FCO‐70900056 pour CombiDiagnost R90 ou FCO‐
70600107 pour ProxiDiagnost N90
Instructions :
veuillez remplir et renvoyer ce formulaire à Philips dès réception, dans les plus brefs
délais et au plus tard 30 jours à compter de sa réception. En remplissant ce formulaire, vous confirmez
avoir reçu la Notification de sécurité produit et compris le problème ainsi que les actions à mettre en
œuvre.
Nom du client/du destinataire/de l'établissement :
Adresse postale:
Ville/Code postal/Pays :
Actions à mettre en œuvre par le client :
Il n'existe aucun risque de sécurité associé à ce problème pour les patients et les utilisateurs. Les
clients peuvent continuer à utiliser le système conformément à son usage prévu.
Nous accusons réception de la notice corrective relative aux rayonnements d'un système électronique
ci‐jointe, reconnaissons avoir compris cette dernière et confirmons que les informations contenues
dans cette notification ont été distribuées de manière appropriée à tous les utilisateurs des systèmes
CombiDiagnost R90 et ProxiDiagnost N90.
Nom de la personne qui remplit le présent formulaire :
Signature :
Nom (en majuscules) :
Fonction :
Numéro de téléphone :
Adresse électronique :
Date
(JJ/MM/AAAA) :
Veuillez remplir le formulaire d'accusé de réception ci‐joint et le renvoyer à Philips DXR par e‐mail à
l'adresse suivante :
dach.cs.pmplanning.gbs@philips.com
Référence Philips : 2021‐PD‐DXR‐012
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