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CARNET DE RÉVISION
Données sur le fauteuil roulant élec-
trique :
Modèle :
Bon de livraison n° :
N° de série (SN) :
Inspection de sécurité recommandée 2e année
(au plus tard tous les 12 mois)
Cachet du revendeur agréé :
Signature :
Lieu, date :
Prochaine révision dans 12 mois
Date :
Inspection de sécurité recommandée 4e année
(au plus tard tous les 12 mois)
Cachet du revendeur agréé :
Signature :
Lieu, date :
Prochaine révision dans 12 mois
Date :
Inspection de sécurité recommandée 1re année
(au plus tard tous les 12 mois)
Cachet du revendeur agréé :
Signature :
Lieu, date :
Prochaine révision dans 12 mois
Date :
Inspection de sécurité recommandée 3e année
(au plus tard tous les 12 mois)
Cachet du revendeur agréé :
Signature :
Lieu, date :
Prochaine révision dans 12 mois
Date :
Inspection de sécurité recommandée 5e année
(au plus tard tous les 12 mois)
Cachet du revendeur agréé :
Signature :
Lieu, date :
Prochaine révision dans 12 mois
Date :
63
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