Signalisation Des Accidents De Personnes - OMS DUKE Mode D'emploi

SIGNALISATION DES ACCIDENTS DE PERSONNES

Dir. 93/42/CEE Ann. II (D.G. 2/1 Rév. 0)
NOM DU CLIENT _____________________________________________________________
ADRESSE __________________________________________________________________
N° DE SÉRIE DE L'APPAREIL ____________________________________________________
DESCRIPTION DE L'ACCIDENT __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
DOMMAGES PORTANT ATTEINTE À LA SANTÉ DU PATIENT OU DE L'UTILISATEUR ________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Date ___________________________
Signature ________________________
ESPACE RÉSERVÉ À L'ENTREPRISE (ASSURANCE QUALITÉ)
CAUSE POSSIBLE DE L'ACCIDENT:
Dysfonctionnement

Détérioration des caractéristiques et/ou performances

Incomplétude du mode d'emploi

Autre _____________________________________________________________________
GRAVITÉ DU DOMMAGE _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
DÉCISIONS OPÉRATIONELLES PROPOSÉES _______________________________________
__________________________________________________________________________
Date ___________________________
Signature ________________________
ESPACE RÉSERVÉ À L'ENTREPRISE (DIRECTION GÉNÉRALE)
DÉCISIONS OPÉRATIONELLES _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
ACTIONS CORRECTIVES ______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Date ___________________________
Signature ________________________
En cas d'accident, envoyer ce formulaire à O.M.S. S.p.A. le plus tôt possible.
DUKE S.T.01/3AR Rev.4 01/2016
46