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JOINDRE CE FORMULAIRE REMPLI ET SIGNÉ AU DDT DE TRANSPORT
DATE
................................................
EXPÉDITEUR
Entreprise .................................................................................................
Adresse
.................................................................................................
Téléphone .................................................................................................
Personne référente ......................................................................................
PRODUIT (voir étiquette de la pompe)
CODE
.................................................................................................
S/N (numéro de série)..........................................................................................
CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT
Lieu/description de l'installation
................................................................................................................
...............................................................................................................
Agent chimique dosé ......................................................................................
Démarrage (date) ................. Nb d'heures de fonctionnement (approx.) ....................
Enlever tout le liquide à l'intérieur du corps de pompe et sécher AVANT d'emballer la pompe
dans son carton d'origine.
DESCRIPTION DE LA PANNE RENCONTRÉE
MÉCANIQUE
Pièces usées .....................................................................................
Casse ou autres dommages ....................................................................
Corrosions ........................................................................................
Autre ..............................................................................................
ÉLECTRIQUE
Branchements, connecteur, câbles ...........................................................
Contrôles (clavier, écran, etc.) ................................................................
Électronique ......................................................................................
Autre ...............................................................................................
FUITES
Branchements ....................................................................................
Corps de pompe...................................................................................
INADAPTÉ/MAUVAIS FONCTIONNEMENT/AUTRE
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Je déclare que le produit ne contient pas de substances chimiques dangereuses, biologiques ou
radioactives.
Signature de la personne ayant rempli le formulaire
52
SIGNALEMENT DE RÉPARATION
Cachet de la société
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