Table des Matières
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JOINDRE CE FORMULAIRE REMPLI ET SIGNÉ AU DDT DE TRANSPORT
DATE
...............................................
EXPÉDITEUR
Entreprise
................................................................................................................................................
Adresse
................................................................................................................................................
Téléphone ................................................................................................................................................
Personne référente .......................................................................................................................................
PRODUIT (voir étiquette de la pompe)
CODE
.................................................................................................................................................
S/N (numéro de série) ....................................................................................................................................
CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT
Lieu/description de l'installation....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Agent chimique dosé ....................................................................................................................................
Démarrage (date) ........................................ Nb d'heures de fonctionnement (approx.) .................................
Enlever tout le liquide à l'intérieur du corps de pompe et sécher AVANT d'emballer la pompe dans son
carton d'origine.
DESCRIPTION DE LA PANNE RENCONTRÉE
MÉCANIQUE
Pièces usées ...............................................................................................................................
Casse ou autres dommages ........................................................................................................
Corrosions .................................................................................................................................
Autre .........................................................................................................................................
ÉLECTRIQUE
Branchements, connecteur, câbles ...............................................................................................
Contrôles (clavier, écran, etc.) .....................................................................................................
Électronique ...............................................................................................................................
Autre .........................................................................................................................................
FUITES
Branchements ............................................................................................................................
Corps de pompe.........................................................................................................................
INADAPTÉ/MAUVAIS FONCTIONNEMENT/AUTRE
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Je déclare que le produit ne contient pas de substances chimiques dangereuses, biologiques
ou radioactives.
Signature du rédacteur
SIGNALEMENT DE RÉPARATION
Cachet de l'entreprise
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