Declaration Accidents Sur Les Personnes - OMS Linea Patavium Manuel D'instructions

DECLARATION ACCIDENTS SUR LES PERSONNES

Dir. 93/42/CEE All. II (D.G. 2/1 Rev.0)
NOM CLIENT ________________________________________________________________________________
ADRESSE ___________________________________________________________________________________
N° MATRICULE DE L'APPAREIL _______________________________________________________________
DESCRIPTION DE L'ACCIDENT ________________________________________________________________
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PRÉJUDICES À LA SANTÉ DU PATIENT OU DE L'UTILISATEUR ___________________________________
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Date___________________________________
Signature _______________________________
ESPACE RÉSERVÉ À L'ENTREPRISE (ASSURANCE QUALITÉ) _____________________________________
CAUSES POSSIBLES DE L'ACCIDENT:
 Mauvais fonctionnement
 Détérioration des caractéristiques et/ou prestations
Manque les instructions pour l'utilisation

Autre ________________________________________________________________________________________
GRAVITÉ DU PRÉJUDICE _____________________________________________________________________
DÉCISIONS PROPOSÉES ______________________________________________________________________
Date___________________________________
Signature _______________________________
ESPACE RESERVÉ À L'ENTREPRISE (DIRECTION GÉNÉRALE)
DÉCISIONS __________________________________________________________________________________
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ACTIONS DE CORRECTION ___________________________________________________________________
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Date___________________________________
Signature _______________________________
En cas d'accident envoyer le module à O.M.S. S.p.A. avec la plus grande attention.