Table des Matières
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JOINDRE LE PRÉSENT FORMULAIRE REMPLI ET SIGNÉ AU DOCUMENT DE TRANSPORT
DATE
................................................
EXPÉDITEUR
Entreprise
................................................................................................................................................
Adresse
................................................................................................................................................
Téléphone ................................................................................................................................................
Personne de référence ..................................................................................................................................
PRODUIT (voir étiquette de la pompe)
CODE
.................................................................................................................................................
S/N (numéro de série) ....................................................................................................................................
CONDITIONS D'EXPLOITATION
Lieu/description de l'installation ...................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Agent chimique dosé ....................................................................................................................................
Démarrage (date) ........................................ Nombre d'heures de travail (approximatif) .................................
Enlever tout le liquide à l'intérieur du corps de la pompe et l'essuyer AVANT d'emballer la pompe dans son
colis d'origine.
DESCRIPTION DU DÉFAUT REMARQUÉ
MÉCANIQUE
Parties usées ..............................................................................................................................
Ruptures au autres dommages ...................................................................................................
Corrosions .................................................................................................................................
Autre .........................................................................................................................................
ÉLECTRIQUE
Connexions, connecteur, câbles...................................................................................................
Contrôles (clavier, écran, etc.) .....................................................................................................
Électronique ...............................................................................................................................
Autre .........................................................................................................................................
PERTES
Connexions ................................................................................................................................
Corps de pompe.........................................................................................................................
INAPPROPRIÉ/ERREUR DE FONCTIONNEMENT/AUTRE
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Je déclare que le produit est exempt de toute substance chimique dangereuse, biologique ou
radioactive.
Signature de la personne qui remplit le formulaire.
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SIGNALISATION RÉPARATION
MOD 7.5 B1 Q
Ed. 1 - rév. 0 21/02/2012
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