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Declaration of Hazardous Material and De-Contamination
Déclaration de matériaux dangereux et de décontamination
N° RA
Because of legal regulations and for the safety of our employees and operating equipment, we need the "Declaration of Hazardous Material
and De-Contamination", with your signature, before your order can be handled. Please make absolutely sure to attach it to the outside of the
packaging.
Conformément aux directives légales et pour la sécurité de nos employés et de nos équipements, nous avons besoin de la présente
"Déclaration de matériaux dangereux et de décontamination
impérativement la coller sur l'emballage
Type of instrument / sensor
Type d'appareil/de capteur
Used as SIL device in a Safety Instrumented System / Utilisé comme appareil SIL dans des installations de sécurité
Process data/Données process
Medium and warnings
Avertissements pour le produit utilisé
Medium /concentration
Produit/concentration
Process
medium
Produit dans le
process
Medium for
process cleaning
Produit de
nettoyage
Returned part
cleaned with
Pièce retournée
nettoyée avec
Please tick should one of the above be applicable, include safety data sheet and, if necessary, special handling instructions.
Cochez la ou les case(s) appropriée(s). Veuillez joindre la fiche de données de sécurité et, le cas échéant, les instructions spéciales de manupilation.
Description of failure / Description du défaut __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Company data /Informations sur la société
___
Company /
Société
________________________________
_________________________________________________
Address /
Adresse
_________________________________________________
_________________________________________________
"We hereby certify that this declaration is filled out truthfully and completely to the best of our knowledge.We further certify that the returned
parts have been carefully cleaned. To the best of our knowledge they are free of any residues in dangerous quantities."
"Par la présente nous certifions qu'à notre connaissance les indications faites dans cette déclaration sont véridiques et complètes.
Nous certifions par ailleurs qu'à notre connaissance les appareils retournés ont été soigneusement nettoyés et qu'ils ne contiennent pas de
résidus en quantité dangereuse."
place, date / lieu, date)
(
Please reference the Return Authorization Number (RA#), obtained from Endress+Hauser, on all paperwork and mark the RA#
clearly on the outside of the box. If this procedure is not followed, it may result in the refusal of the package at our facility.
Prière d'indiquer le numéro de retour communiqué par E+H (RA#) sur tous les documents de livraison et de le marquer à
l'extérieur sur l'emballage. Un non respect de cette directive entraîne un refus de votre envoi.
" dûment signée pour traiter votre commande. Par conséquent veuillez
.
____________________________________________
Temperature
/
Température
Conductivity /
Conductivité
Identification
flammable
CAS No.
inflammable
* explosive; oxidising; dangerous for the environment; biological risk; radioactive
* explosif, oxydant, dangereux pour l'environnement, risques biologiques, radioactif
Name, dept./Service
Serial number
Numéro de série ________________________
_____
_____ [°F]
[°C]
Pressure
________
[μS/cm]
Viscosity
toxic
corrosive
toxique
corrosif
Phone number of contact person /
____________________________________________
Fax / E-Mail ____________________________________________
Your order No. /
Votre N° de cde
(please print /caractères d'imprimerie SVP)
_____
/
Pression
_____ [psi]
_____
/
Viscosité
_____ [cp]
harmful/
other *
harmless
irritant
dangereux
autres *
inoffensif
pour la santé/
irritant
N° téléphone du contact :
____________________________
Signature / Signature
__
[ Pa ]
2
[mm /s]
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