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10. SIGNALER LES ACCIDENTS AUX PERSONNES
NOM DU CLIENT _________________________________________________________________________________
ADRESSE _______________________________________________________________________________________
NUMÉRO DE SÉRIE DE L'APPAREIL ___________________________________________________________________
DESCRIPTION DE L'INCIDENT _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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DOMMAGE A LA SANTE DU PATIENT OU DE L'UTILISATEUR ______________________________________________
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Date ____________________________________
Signature ________________________________
ESPACE RESERVE A L'ENTREPRISE (ASSURANCE QUALITE)
CAUSE POSSIBLE DE L'ACCIDENT :
❑
Dysfonctionnement
Détérioration des caractéristiques et/ou performances
❑
❑
Manque de notice d'utilisation
Autre __________________________________________________________________________________________
GRAVITÉ DES DOMMAGES _________________________________________________________________________
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DÉCISIONS OPÉRATIONNELLES PROPOSÉES ___________________________________________________________
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Date ____________________________________
Signature ________________________________
ESPACE RESERVE A L'ENTREPRISE (DIRECTION GENERALE)
DÉCISIONS OPÉRATIONNELLES _____________________________________________________________________
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MESURES CORRECTIVES ___________________________________________________________________________
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Date ____________________________________
Signature ________________________________
En cas d'accident, envoyez le formulaire à OMS Spa dans les plus brefs délais.
OMS ARCADIA P / SWAN ST01 / 3M-N ED.2 REV.0 05/2021
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