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Modèle de PDM-INT1-D001-MG
Numéro de série _________________________________________________
Date d'initiation du système de gestion d'insuline
Omnipod DASH™ _______________
Professionnel de santé
Nom
Adresse
Téléphone
Adresse e-mail
Assurance maladie
Nom
Adresse
Téléphone
Numéro de contrat
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et Podder sont des marques commerciales ou des marques déposées d'Insulet
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PT-000002-BEL-FRE-MG-AW Rev 003 08/20
ii
Infirmier-ère/
Éducateur-rice
Nom
Adresse
Téléphone
Adresse e-mail
Pharmacie
Nom
Adresse
Téléphone
Adresse e-mail
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