Nom du client
Adresse du client
Agent responsable
Adresse de livraison
Téléphone
Fax
e--Mail
Adresse de renvoi
(si différente)
Nº commande client
(original)
Nº confirmation de com-
mande SIEMENS (orig.)
Intitulé de l'appareil
Nr de référence
Nr de série
Désignation de la pièce
réexpédiée
Description du défaut
Données process con-
cernant la mesure
Température de service
Pression de service
Composition du gaz
mesuré
Durée de service/
Date de mise en service
Rapport de maintenance
Nr RH:
Ne pas remplir; réservé à un usage interne
CALOMAT 6 Manuel d'utilisation
A5E00116456- -03
Formulaire de réexpédition
( ) Réparation( ) Garantie
Date entrée.:
Liste de pièces de rechange/Réexpédition
Date sortie.:
Traité par:
7-5