Table des Matières
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À joindre impérativement à l'appareil !
La présente déclaration ne doit être remplie et signée que par un membre du personnel
spécialisé habilité !
L'appareil ou ses pièces ne seront réparés ou entretenus que si une déclaration d'innocuité correcte
et convenablement remplie et signée est présentée. Dans le cas contraire, les travaux seront mis en
attente.
Par la présente, nous garantissons que :
1. L'appareil ci-joint
Type : _______________________________________________________________________________________________________
N° de série : ________________________________________________________________________________________________
2. Cet appareil a été soigneusement nettoyé avant son expédition.
3. Il n'existe aucun risque en rapport avec des contaminations résiduelles.
4. Les informations contenues dans le présent formulaire sont correctes et exhaustives.
Société / Institut :
Rue :
______________________________________________________________________
Téléphone :
____________________________________________________________
Nom, prénom :
______________________________________________________
Date :
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________ _ _ _ _
Signature obligatoire
ProMinent
®
Déclaration d'innocuité
Déclaration juridiquement obligatoire
ne contient aucune substance telle que décrite ci-dessous :
toxique
corrosive
microbiologique
carcinogène
explosive
radioactive
autre substance dangereuse pour la santé.
_______________________________________________ _ _ _ _
Formulaire de déclaration d'innocuité
Code postal, localité :
___________________________________________
Télécopie :
_____________________________________________________________
Poste :
___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Cachet de la société
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