Modulo D'ordine Parti Di Ricambio - Homa H 106 Série Manuel D'instructions De Montage Et D'exploitation

15. Formulaire de commande de pièces de
rechange
A:
HOMA Pumpenfabrik GmbH
D-53819 Neunkirchen-Seelscheid
Fax: ++49 / 22 47 / 7 02 44
Type de pompe
(voir plaque de pompe)
Année de construction
Détail de pièces:
1) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
2) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
3) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
4) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
5) Rep.-n°:
Désignation de la pièce:
Quantité désirée:
Adresse de livraison:
Signature / Cachet
:
:
(voir plaque)

15. Modulo d'ordine Parti di ricambio

A:
HOMA Pumpenfabrik GmbH
D – 53819 Neunkirchen-Seelscheid
Fax: ++49 / 22 47 / 7 02 44
Modello pompa
Anno di costruzione
Elenco Parti:
1) Pos. n.:
Descrizione parte:
Quantità richiesta:
2) Pos. n.:
Descrizione parte:
Quantità richiesta:
3) Pos. n.:
Descrizione parte:
Quantità richiesta:
4) Pos. n.:
Descrizione parte:
Quantità richiesta:
5) Pos. n.:
Descrizione parte:
Quantità richiesta:
Indirizzo di spedizione:
Firma / Timbro ditt
40
:
(v. targhetta)
:
(v. targhetta)