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Procès-verbal de mise en service
Poêle-cheminée VISPA de LEDA
Version
Date de montage
Exploitant de
l'installation
Rue
Code postal / lieu
Les questions éventuelles, y compris celles en rapport avec les droits de garantie,
peuvent être uniquement résolues sur présentation de ce procès-verbal de mise en service !
Cheminée
Type de chemi-
née
Affectation
Hauteur de cheminée
Longueur étendue : __________ m
Raccord
Diamètre : Ø _________ cm
Nombre et type de déflecteurs : ________________________________________________
Raccordement de cheminée
Alimentation en air de combustion
Longueur étendue du conduit :
Type/matériau du
conduit :
Installation de ventilation présente dans le bâtiment
Installation de
autres disp. d'évacuation prés.
ventilation
Dispositifs de sécurité : _______________________
Exploitant de l'installation
Les documents techniques ont été transmis à l'exploitant.
Celui-ci a été familiarisé avec les consignes de sécurité, l'utilisation et
l'entretien de l'installation ci-dessus.
Date et signature
VISPA
ronde : Ø ______ cm
à trois couches, isolée
acier spécial, isolée
uniquement avec ce foyer (simple)
efficace
_________ m
d'env.
Dispositif d'air d'appoint présent
Attestation d'aptitude et de capacité d'utilisation en toute sécurité délivrée par le ramoneur
90°
via conduit depuis l'air
extérieur
_________ m
pour l'installateur
Numéro de série (voir) A -
Téléphone, portable le cas échéant
carrée : _____ cm
à deux couches
divers : _________________________________
en combinaison avec d'autres foyers
dont env. _____ / _____ m en zone extérieure/froide
réglé sur env.
Hauteur eff. : __________ m
45°
Diamètre : Ø _____
Nombre de déflecteurs : _____________
oui
oui
non
Société de montage/cachet
Date et signature
polygonale :
_____ x _____ cm
à une couche, maçonnée
______________ Pa
depuis le local de montage
cm
non
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