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ANNEXE 4
F O R M U L A I R E
D U
T E S T
Le test de Marche UKK est un test de condition physique submaximal sur une distance de 2 km ; il
convient à quasiment tous les individus entre 20 et 65 ans, mais n'est pas recommandé pour les
enfants. Les sujets de plus de 65 ans peuvent effectuer le test s'ils sont sains et ont une activité
physique régulière. Pour les personnes avec surcharge pondérale, le test est moins fiable, ainsi que
pour les personnes avec des affections ou handicaps graves pour lesquelles une promenade à une
rythme soutenu est à déconseillé. Le test ne présente pas d'intérêt pour les personnes très bien
entraînées étant donné que le test sous-estime leur condition physique. Ce test permet d'éaluer
simplement et de façon sûre la condition physique d'une personne.
D
O
N
N
É
Date du test: ............................................................ N° de S.s. du patient ....................................
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... P r é n o m ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nom:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Adresse:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Localité:
............................................................... Tél.: ..............................................
E-mail:
............ ans
Âge:
Sexe:
F
R
E
S
U
Distance
Durée
Norme mini.
Norme maxi.
Vitesse de pas
Moyenne sur 1 min
Vitesse moyenne
VO
max
2
FC mini
FC maxi
FC moyenne
% de la FC maxi
Énergie
IMC
FR109-1665753-44
U K K
E
S
P
Poids:
H
L
T
A
T
2 km
............
min
............
mètres
............
mètres
............
m/sec
............
mètres
............
km/h
............
ml/min.kg
............
ppm
............
ppm
............
ppm
............
%
............
kcal
............
D E
S U R
E
R
S
O
N
............ kg
S
D
U
Score (6-20)
S C O R E
2
K M
N
E
L
L
E
Taille: ............ cm
T
E
S
Indice de condition physique
......
S
T
93
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