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ANNEXE 3
F O R M U L A I R E D E S C O R E D U
T E S T D E M A R C H E D E 6 M I N
Le test de promenade de 6-minutes est un test d'effort intensif pouvant être utilisé pour déterminer et
évaluer le pouvoir d'effort fonctionnel d'un patient. Le test convient aux patients souffrant de diverses
affections telles que maladies cardiaques et pulmonaires, et aux personnes personnes âgées souffrant
de rhumatismes.
D O N N É E S
Date du test: ............................................................ N° de S.s. du patient ....................................
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... P r é n o m ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nom:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Adresse:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Localité:
............................................................... Tél.: ...................... ........................
E-mail:
............ ans
Âge:
Sexe:
F
R
E
S
U
Durée
Distance parcourue
Norme mini.
Norme maxi.
Vitesse de pas
Moyenne sur 1 min
Vitesse moyenne
VO
max
2
FC mini
FC maxi
FC moyenne
% de la FC maxi
Énergie
IMC
FR109-1665753-44
P E R S O N N E L L E S
Poids:
H
L
T
A
T
6:00 min
............
mètres
............
mètres
............
mètres
............
m/sec
............
mètres
............
km/h
............
ml/min.kg
............
ppm
............
ppm
............
ppm
............
%
............
kcal
............
............ kg
S
D
U
Stecore (6-20)
Taille: ............ cm
T
E
S
Indice de condition physique
......
T
92
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