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Informations importantes
N'insérer l'accu que lorsque l'appareil est déjà mis en place sur le patient. L'enregistrement
commence dès lors que l'appareil et l'accu sont connectés.
•
Après l'enregistrement, renvoyer l'appareil avec l'accu encore inséré.
•
Convient aux patients à partir de 10 kg.
•
Ne pas utiliser l'appareil à proximité d'un CT, d'un IRM ou d'une source de rayons X.
•
Les téléphones portables, les sources électromagnétiques puissantes et les couvertures
chauffantes électriques peuvent influencer la qualité de l'enregistrement.
Bitte nicht bekleben
STS 0292
Ne rien coller
Non incollare
Patientenprotokoll Kardiologie
Carnet du patient Cardiologie
Diario del paziente Cardiologia
24hEKG | ECG de 24h | ECG delle 24h
7Tage EKG | ECG sur 7 jours | ECG su 7 giorni
24hBlutdruck | Tension artérielle de 24h | Profilo pressorio delle 24h
Um eine genaue Diagnose stellen zu
Pour pouvoir établir un diagnostic
Per poter stabilire un'accurata diagnosi
können, halten Sie Ihre Beschwerden,
précis, nous vous prions de noter dans
annoti su questo diario i suoi disturbi,
aussergewöhnlichen Aktivitäten,
ce carnet vos malaises, activités
le attività straordinarie, i farmaci e le
Medikamente und Schlafphasen mit
inhabituelles, prises de médicaments et
fasi del sonno indicando la data e l'ora
Datum und Zeit in diesem Patienten
phases de sommeil, avec leur date et
esatta.
protokoll fest.
heure.
Beschwerden
Malaises
Disturbi, malesseri
•
Atemnot
•
Détresse respiratoire
•
Difficoltà di respirazione
•
Schwindel
•
Vertiges
•
Giramenti di testa
•
Herzklopfen, Herzrasen,
•
Palpitations, tachycardies, extra
•
Palpitazioni, battito accelerato
Herzstolpern
systoles
(tachicardia), battito irregolare
•
Schmerzen: in der Brust, im Arm,
•
Douleurs : à la poitrine, dans les bras,
•
Dolori: al petto, al braccio, alla nuca
im Nacken
dans la nuque
Aussergewöhnliche Aktivitäten
Activités inhabituelles
Attività straordinarie
Sport
Sport
Sport
Schwere Anstrengungen
Efforts importants
Sforzi pesanti
Wichtig Patientenprotokoll
Important Carnet du patient
Importante Diario del paziente
Bitte verwenden Sie einen schwarzen
Veuillez utiliser un stylo à bille noir, et
Si prega di utilizzare una penna a sfera
Kugelschreiber, keinen Bleistift.
non pas un crayon.
nera, non una matita.
Wichtig Gerät
Important Appareil
Importante Apparecchio
Notieren Sie den Start (Datum, Zeit)
Veuillez noter le début (date et
•
Annotare l'orario d'inizio (data, ora)
und das Ende (Datum, Zeit) der
heure) et la fin (date et heure) de
e la fine (data, ora) della registra
Registrierung.
l'enregistrement.
zione.
•
Vermeiden Sie ein Nasswerden
•
Evitez tout contact humide avec
•
Non inumidire il registratore e gli
des Recorders oder der Elektroden.
l'enregistreur et les électrodes.
elettrodi.
•
Unterlassen Sie das Baden und
•
Abstenezvous de vous baigner,
•
Evitate di fare il bagno o la doccia
Duschen.
de prendre une douche.
durante la registrazione.
•
Halten Sie während der Blutdruck
•
Pendant la mesure de la tension
•
Durante la misurazione della
messung Ihren Arm ruhig und
artérielle, maintenez votre bras
pressione arteriosa tenere il braccio
entspannt.
tranquillo e rilassato.
tranquille et détendu.
Herz-Lungen-Praxis | Spalenring 147 | 4055 Basel | T +41 61 486 12 90 | contact@viollier.ch | viollier.ch
Cardiologie – Pneumologie
Spalenring 147 | 4055 Basel
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18
kardiologie@viollier.ch
Nom
Masc. Fém.
Prénom
Si mineur : qAutorité parentale : nom + prénomq
c /o
Rue / N°
NPA /
Localité
VioNuméro / Votre N° de patient / Référence / Médecin traitant (code EAN)
Patient /
Prise en charge
Prescripteur
Organisme
Caisse-maladie
personnelle
d'assurance
Autre
AMF
AI
Suva
Assurance / N° Assurance
Ambulant
Hospitalisé
Consilium souhaité
Par écrit
Téléphonique
Question / Anamnèse / Diagnostic / Traitement / Analyses supplémentaires
LAGH : Uniquement pour analyses génétiques humaines. Consentement éclairé du patient ou de la patiente recueilli avant les analyses
0 06
génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch
N° de l'appareil
N° du brassard
6 5 9
N° du chip
N° de l'accu
Consilium pour les examens avec des
Consilium pour les examens suivants
appareils de diagnostic cardiologiques
→
Prestations de service pour la région de Bâle
et pneumologiques
Cardiologie
→
Prestations de service pour toute la Suisse
Echocardiographie :
transthoracique
*Indications importantes
transoesophagienne
Appareil posé le, date :
Ergométrie (bicyclette)
Contrôle du stimulateur cardiaque
Début de l'enregistrement :
ECG au repos
ECG de 24h
Echocardiographie de stress :
Tension artérielle de
pharmacologique
ECG sur 7
jours*
dynamique
Polygraphie*
Spiroergométrie
Pulsoxymétrie
Pneumologie
Montage des appareils dans la filiale
Bilan allergologique
Symptômes :
Actigraphie
Test de bronchoprovocation à la méthacoline
CPAP première adaptation, contrôle ultérieur
Evaluation de l'aptitude à la conduite
Pléthysmographie corporelle
NO- et CO dans l'air expiré
Titration O₂ et prescription d'une gazométrie
artérielle
Plèvre, diagnostic
Conseils sur l'arrêt du tabagisme
Spiroergométrie
Test de marche de 6 min / Ergométrie avec
gazométrie artérielle
Question :
Diagnostic :
Name | Nom | Cognome
Tragen Sie einen Herzschrittmacher? | Avezvous un
stimulateur cardiaque ? | È portatore di un pacemaker?
Vorname | Prénom | Nome
♂
♀
Geburtsdatum | Date de
naissance | Data di nascita
→ Bitte mit Kugelschreiber ausfüllen. | Veuillez utiliser
Arzt | Médecin | Medico
Datum
Zeit
Beschwerden / Aussergewöhnliche Aktivitäten
Medikamente / Schlafphasen
Date
Heure
Malaises / Activités inhabituelles
Médicaments / Phases de sommeil
Data
Ora
Disturbi, malesseri / Attività straordinarie
Farmaci / Fasi del sonno
Start der Registrierung | Début de l'enregistrement | Inizio della registrazione
Ende der Registrierung | Fin de l'enregistrement | Fine della registrazione
STS 0292
Date de prélèvement
Urgence
Résultats par tél.
Né(e) le
Résultats par fax
Dr méd. Pierre Exemple
Rue Exemple 10
1110 Morges
Grossesse
Semaine
Jour
Copie de rapport
Patient
Prescripteur
Nom / Adresse
Nom / Adresse
Nom / Adresse
Nom / Adresse
Signature du médecin :
N° du capteur digital
0 1 0
Médicaments
→
Nom de la marque
Aspirine
→
Clopidogrel / Prasugrel
→
Dérivés nitrés
→
h
Inhibiteur de l'ACE
(Holter)*
lekg
→
24h*
lbd
Antagoniste de l'angiotensine II
evk
→
polyg
Bêta-bloquants
(nocturne)*
oxy
→
17013t
Antagoniste du calcium
→
Diurétique
→
Amiodarone
→
Digitaline
→
Marcoumar / Anticoagulants
→
Antidiabétique / Insuline
→
Statines
→
Psychotropes
→
Bêtamimétique
→
Cortisone par inhalation
→
Carnet du patient
Veuillez attirer l'attention du patient sur
Nein | Non | No
Ja | Oui | Sì
Einkammer | Monochambre | Monocamerale
Zweikammer | Double chambre | Bicamerale
un stylo. | La preghiamo di usare solo penne a sfera.
l'importance diagnostique d'un carnet de
patient entièrement et correctement
rempli.
Veuillez utiliser un stylo à bille noir,
et non pas un crayon.
Noter le début et la fin de l'enregistrement
Cardiologie – Pneumologie
Spalenring 147 | 4055 Basel
en précisant la date et l'heure.
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18
kardiologie@viollier.ch
Inscrire la date et l'heure des symptômes,
Nom
des activités inhabituelles, de la prise de
Prénom
médicaments et des phases de sommeil.
c /o
Rue / N°
Identification et analyse
NPA /
•
Coordonnées du patient
Localité
VioNuméro / Votre N° de patient / Référence / Médecin traitant (code EAN)
•
Date et heure exacte du début de
Heure
Organisme
d'assurance
l'enregistrement notées par vos soins
Ambulant
•
Numéro de l'appareil, du chip et de
Hospitalisé
l'accu inscrits par Viollier sur le formu-
Consilium souhaité
Question / Anamnèse / Diagnostic / Traitement / Analyses supplémentaires
Autre
laire de demande d'analyses.
LAGH : Uniquement pour analyses génétiques humaines. Consentement éclairé du patient ou de la patiente recueilli avant les analyses
génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch
N° de l'appareil
N° du chip
Consilium pour les examens suivants
Posologie (mg/d)
Prestations de service pour la région de Bâle
→
Veuillez utiliser uniquement le formulaire
®
Cardiologie
®
Echocardiographie :
de demande d'analyses joint, sur lequel
®
transthoracique
transoesophagienne
®
Ergométrie (bicyclette)
figure déjà votre adresse.
®
Contrôle du stimulateur cardiaque
®
ECG au repos
®
Echocardiographie de stress :
pharmacologique
®
dynamique
®
Spiroergométrie
®
Pneumologie
®
Bilan allergologique
®
Actigraphie
Test de bronchoprovocation à la méthacoline
®
CPAP première adaptation, contrôle ultérieur
®
Evaluation de l'aptitude à la conduite
®
Pléthysmographie corporelle
®
Masc. Fém.
Si mineur : qAutorité parentale : nom + prénomq
Patient /
Prescripteur
Caisse-maladie
Autre
AMF
AI
Assurance / N° Assurance
Par écrit
Téléphonique
0 0 6
6 5 9
STS 0292
Né(e) le
Grossesse
Semaine
Jour
Prise en charge
Copie de rapport
personnelle
Nom / Adresse
Suva
Nom / Adresse
N° du brassard
0 1 0
N° de l'accu
Consilium pour les examens avec des
appareils de diagnostic cardiologiques
et pneumologiques
Prestations de service pour toute la Suisse
→
*Indications importantes
Appareil posé le, date :
Début de l'enregistrement :
ECG de 24h
(Holter)*
Tension artérielle de
24h*
ECG sur 7
jours*
Polygraphie*
Pulsoxymétrie
(nocturne)*
Montage des appareils dans la filiale
Symptômes :
Urgence
Résultats par
Résultats par
Patient
Signature du méd
h
lekg
lbd
evk
polyg
oxy
17013t
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