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Type :
Numéro de commande /
Numéro de poste
4)
:
Date de livraison :
Application :
Fluide
4)
:
Cocher ce qui convient
:
4)
⃞
corrosif
⃞
très dangereux pour la
santé
Raison du retour
:
4)
Remarques :
Le produit / l'accessoire a été vidangé avec soin avant l'expédition / la mise à disposition et nettoyé tant à l'extérieur qu'à l'in-
térieur.
Par la présente, nous déclarons que ce produit est exempt de substances chimiques, biologiques et radioactives dangereuses.
⃞
Par la suite, il n'est pas nécessaire de respecter des mesures de sécurité particulières.
⃞
Il est impératif de respecter les mesures de sécurité suivantes relatives aux fluides de rinçage, aux liquides résiduels et à
leur évacuation :
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Nous assurons que les renseignements ci-dessus sont corrects et complets et que l'expédition se fait suivant les dispositions lé-
gales.
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Lieu, date et signature
4
Champs obligatoires
11 Déclaration de non-nocivité
11 Déclaration de non-nocivité
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⃞
comburant
inflammable
⃞
toxique
radioactif
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.......................................................
MIL 21000
⃞
⃞
explosif
⃞
⃞
dangereux pour l'envi-
ronnement
.......................................................
Adresse
⃞
dangereux pour la santé
R
⃞
non nocif
Cachet de la société
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