Bard Access Equistream Mode D'emploi page 39

• OSTRZEŻENIE: Zgodnie z prawem federalnym (obowiązującym w USA) sprzedaż tego
urządzenia może zostać dokonana tylko na receptę od lekarza lub na zamówienie
lekarza.
• Ze względu na kąty proste tworzone przez żyłę ramienno-głowową i połączenie
lewej żyły z żyłą główną górną problematyczne może być zwłaszcza lewostronne
umieszczenie cewnika.
5,8
• Należy uważać, aby NIE wprowadzać na siłę zestawu rozszerzadła koszulki i introduktora
do naczynia, gdyż spowodować to może uszkodzenie naczynia włącznie z perforacją.
• Do umieszczenia zastosować należy mandryn na prowadniku. Wprowadzenie
mandrynu do nacięcia żyły bez użycia prowadnika spowodować może uszkodzenie
naczynia włącznie z perforacją.
• Niewycofanie mandrynu podczas wprowadzania tunelera do końcówki cewnika
spowodować może uszkodzenie mandrynu.
• Wyciągając mandryn wprowadzający należy upewnić się, że cewnik nie wysunął się z żyły.
• Należy zadbać o to, aby nie wprowadzać rozdzielonej koszulki zbyt głęboko w naczynie,
gdyż jej ewentualne skręcenie spowodowałoby niemożność przejścia cewnika.
• Upewnić się, że koszulka introduktora rozdarta jest wyłącznie po stronie zewnętrznej.
Cewnik wymagać może głębszego wprowadzenia w naczynie niż rozdarcie koszulki.
• Dla najlepszego funkcjonowania produktu nie należy wprowadzać do żyły żadnej
części mankietu.
• Jeśli prowadnik mikrointroduktora musi zostać wycofany, gdy igła jest wprowadzona,
wówczas, aby zapobiec uszkodzeniu lub przecięciu prowadnika przez igłę, należy
usunąć jednocześnie zarówno igłę jak i drut.
• Przed przystąpieniem do wprowadzania cewników Equistream* należy się upewnić,
że prowadzący zabieg zorientowany jest w wymienionych poniżej powikłaniach i
sposobach ich doraźnego leczenia, jeśli takie wystąpią.
• Wymienione poniżej powikłania, jak również inne powikłania, są dobrze
udokumentowane w piśmiennictwie medycznym i przed wprowadzeniem cewnika
należy wziąć je pod uwagę. Zabiegi umieszczania i dbania o cewniki Equistream*
powinny być prowadzone przez wykwalifikowany personel zaznajomiony z ryzykiem
wiążącym się z tą procedurą.
MOŻLIWE POWIKŁANIA
Założony na stałe cewnik centralny żylny jest ważnym sposobem dostępu żylnego u
ciężko chorych pacjentów, jednakże istnieje ryzyko poważnych powikłań, takich jak:
• zator powietrzny
• przebicie tętnicy
• krwawienie
• uszkodzenie splotu ramiennego
• arytmia serca
• tamponada serca
• przebicie skóry przez cewnik lub mankiet
• zator spowodowany przez cewnik
• okluzja cewnika
• okluzja, uszkodzenie lub rozerwanie
cewnika spowodowane ściśnięciem między
obojczykiem a pierwszym żebrem 1
• p osocznica odcewnikowa
• zapalenie wsierdzia
• zakażenie w miejscu ujścia cewnika
• martwica w miejscu ujścia cewnika
• wynaczynienie
• powstawanie otoczki włóknikowej
• krwiak
• krwiak śródpiersia
• krwiak opłucnej
TECHNIKA WPROWADZANIA (1) Przezskórne umieszczanie cewnika Equistream*
z mankietem z zastosowaniem introduktora z rozdzieloną koszulką Bard Access
Systems, Inc.:
W przypadku umieszczania przezskórnego cewnik wprowadzany jest przez żyłę
podobojczykową lub żyłę szyjną wewnętrzną za pomocą introduktora z rozdzieloną
koszulką. Istnieją doniesienia, że w przypadku pierwszego wprowadzania
przezskórnego do żyły szyjnej wewnętrznej, najlepiej jest wprowadzić cewnik
po stronie prawej. Pacjenta należy ułożyć w pozycji Trendelenburga z głową
6,9
odwróconą w stronę przeciwną do miejsca wprowadzenia cewnika.
A (ETAPY WSPÓLNE)
CEWNIKI MUSZĄ BYĆ WPROWADZANE W ŚCIŚLE ASEPTYCZNYCH WARUNKACH.
OSTRZEŻENIE: Istnieją doniesienia, że kaniulacja lewej żyły szyjnej wewnętrznej
wiąże się z większą liczbą przypadków powikłań niż jest to w przypadku
wprowadzenia cewnika do prawej żyły szyjnej wewnętrznej.
OSTRZEŻENIE: Zgodnie z doniesieniami w literaturze medycznej problematyczne
może być lewostronne umieszczenie cewnika ze względu na kąty proste tworzone
przez żyłę ramienno-głowową i połączenie lewej żyły z żyłą główną górną.
1. Pole zabiegu powinno pozostawać sterylne przez cały czas jego trwania.
Przeprowadzający zabieg powinien nosić czepek, maskę, sterylne rękawiczki
a do przykrycia pacjenta powinien używać dużej, sterylnej chusty chirurgicznej.
2. Miejsce dostępu należy przyszykować z zastosowaniem typowej techniki
chirurgicznej a przygotowany do zabiegu obszar obłożyć jałowymi ręcznikami.
Gdy niezbędne jest usunięcie włosów wówczas należy posłużyć się maszynkami
do strzyżenia lub depilatorami. Następnie cały obszar należy przetrzeć najlepiej
glukonianem chlorheksydyny, o ile nie ma przeciwwskazań, w przeciwnym wypadku
należy użyć roztworu jodyny powidonowej. Przecierać w jedną i drugą stronę przez
co najmniej 30 sekund. . Nie wycierać ani nie odsączać. Przed przebiciem miejsca
10
należy poczekać aż roztwór antyseptyczny wyschnie całkowicie.
3. (Jeśli ma to zastosowanie) na miejsce, w którym wprowadzony ma zostać cewnik
oraz na tor tunelu podskórnego podać znieczulenie miejscowe.
4. Przed wprowadzeniem, każdy kanał cewnika przepłukać roztworem heparyny
i zamknąć zaciski na odgałęzieniach. W przypadku zastosowania mandrynu nie
należy zaciskać (czerwonego) kanału tętniczego do momentu usunięcia mandrynu
wprowadzającego do tętnicy i prowadnika. Zaciśnięcie spowoduje skręcenie mandrynu
i uniemożliwi przejście prowadnika.
5. Wprowadzić w pożądane miejsce igłę introduktora wraz z dołączoną
do niej strzykawką. Przy wprowadzaniu zastosować delikatnie zasysanie.
6. Po wniknięciu do żyły usunąć strzykawkę pozostawiając igłę na miejscu.
7. Przy zastosowaniu zestawu do mikropunkcji, wprowadzić do igły elastyczny
koniec prowadnika mikrointroduktora. Poprowadzić prowadnik mikrointroduktora
tak daleko, jak jest to odpowiednie. Metodą fluoroskopii lub ultradźwiękową
zweryfikować czy położenie jest prawidłowe.
• Przytrzymując prowadnik na miejscu delikatnie wycofać i wyjąć igłę.
OSTRZEŻENIE: Jeśli prowadnik mikrointroduktora musi zostać wycofany, gdy
igła jest wprowadzona, wówczas, aby zapobiec uszkodzeniu lub przecięciu
prowadnika przez igłę, należy usunąć jednocześnie zarówno igłę jak i drut.
• Delikatnym obrotowym ruchem za pomocą prowadnika mikrointroduktora
wprowadzić głębiej rozszerzadło tworzące jednostkę z małą koszulką.
Wprowadzić jednostkę do żyły na odpowiednią głębokość.
• Wycofać rozszerzadło i prowadnik mikrointroduktora pozostawiając małą
koszulkę na miejscu.
OSTRZEŻENIE: Any zmniejszyć do minimum utratę krwi oraz ryzyko zassania
powietrza należy zatkać kciukiem otwór koszulki.
8. Standardowy prowadnik można wprowadzić do nasadki igły i przewlec przez
igłę. Poprowadzić standardowy prowadnik do pożądanego miejsca w naczyniu.
9. W przypadku gdy stosowany jest mikrointroduktor należy delikatnie wycofać i wyjąć
małą koszulkę, utrzymując jednocześnie standardowy prowadnik na miejscu.
10. Zdjąć igłę utrzymując prowadnik na miejscu. Wytrzeć prowadnik do czysta i
zabezpieczyć go na miejscu.
OSTRZEŻENIE: Nie wyciągać standardowego prowadnika nad skośnym ścięciem
ostrza igły, gdyż może to doprowadzić do odcięcia końca prowadnika. Jako pierwszą
należy zdjąć igłę introduktora.
11. W miejscu wprowadzenia wykonać małe nacięcie. Wykonać drugie nacięcie
w miejscu, w którym znajdować się ma ujście cewnika.
12. B (Etapy wspólne).
• nagromadzenie się płynu w jamie opłucnej
• zapalenie, martwica lub zbliznowacenie
skóry wokół miejsca implantacji
• reakcja odrzucenia implantowanego
urządzenia
• owrzodzenie naczyń lub narządów
wewnętrznych
• perforacja naczyń lub narządów
wewnętrznych
• o dma opłucnej
• uszkodzenie przewodu piersiowego
• zakrzep z zatorami
• zwężenie żył
• zakrzepica żylna
• zakrzepica komorowa
• erozja naczyń
• zagrożenia normalnie wiążące się
ze znieczuleniem miejscowym i
ogólnym, zabiegiem chirurgicznym
i rekonwalescjencją pooperacyjną
7
5,8
B (ETAPY WSPÓLNE)
1. W przypadku zastosowania mandrynu, odkręcić nasadkę
mandrynu z połączeniem z blokadą Luer w tętnicy i wycofać
mandryn do pozycji, aż nie będzie widoczny w zakończeniu
kanału tętniczego.
OSTRZEŻENIE: Niewycofanie mandrynu podczas wprowadzania
tunelera do końcówki cewnika spowodować może uszkodzenie
mandrynu.
2. Posługując się tunelerem, wykonać tunel podskórny z miejsca
ujścia cewnika do miejsca wejścia w żyle. W przypadku
zastosowania tunelera Bard Access Systems, Inc. (patrz etapy
1 do 3), należy dołączyć cewnik do tunelera, tak aby zakończenie
żylne cewnika przesuwało się nad karbowanym złączem i
spoczęło w pobliżu końca koszulki. Umożliwia to przeprowadzenie
cewnika przez tkankę w momencie gdy tworzony jest tunel.
Przesunąć znajdującą się na tunelerze koszulkę przez złącze
między końcówką żylną a tunelerem do miejsca aż się zatrzyma.
Ponadto, należy się upewnić, że otwarty koniec koszulki
przykrywa końcówkę tętniczą. Dzięki temu zmniejszy się tarcie końcówki tętniczej w tunelu
podskórnym i uzyska się dobre przymocowanie cewnika do tunelera. (Po ulokowaniu
mankietu we właściwej pozycji można wyjąć tuneler odsuwając koszulkę od cewnika i
wyciągając tuneler z końcówki żylnej). Nie przeprowadzać cewnika przez tunel na siłę.
3. Ulokować biały mankiet retencyjny mniej więcej w połowie między miejscem ujścia
w skórze a miejscem wprowadzenia do żyły, w odległości co najmniej 3 cm od
miejsca wprowadzenia do żyły. Odłączyć tuneler od cewnika.
4. W przypadku zastosowania mandrynu, należy wprowadzić mandryn do cewnika
i zacisnąć nasadkę mandrynu na połączeniu cewnika tętniczego z blokadą Luer.
Przeprowadzić końcówkę mandrynu do bliższej strony otworu końca żylnego, tak
aby końcówka mandrynu wystawała z końcówki cewnika.
C (TECHNIKA WPROWADZANIA (1): UMIESZCZENIE PRZEZSKÓRNE)
1. Odblokować, zdjąć i wyrzucić mandryn.
OSTRZEŻENIE: Do umieszczenia zastosować należy mandryn na prowadniku.
Wprowadzenie mandrynu do nacięcia żyły bez użycia prowadnika spowodować
może uszkodzenie naczynia włącznie z perforacją.
2. Wypełnić kanały cewnika roztworem heparynizowanej soli fizjologicznej
3. Poprzez odsłonięty prowadnik wprowadzić zestaw rozszerzadła koszulki i
introduktora do naczynia.
OSTRZEŻENIE: Należy uważać, aby NIE wprowadzać na siłę zestawu rozszerzadła
koszulki i introduktora do naczynia, gdyż spowodować to może uszkodzenie naczynia
włącznie z perforacją. Zgodnie z doniesieniami literatury medycznej problematyczne
może być lewostronne umieszczenie cewnika ze względu na kąty proste tworzone
przez żyłę ramienno-głowową i połączenie lewej żyły z żyłą główną górną.
OSTRZEŻENIE: Dotknięcie przez prowadnik ścian prawego przedsionka wywołać
może arytmie serca.
4. Wycofać rozszerzadło naczyniowe i prowadnik pozostawiając na miejscu koszulkę.
OSTRZEŻENIE: Należy zadbać o to, aby nie wprowadzać rozdzielonej koszulki zbyt
głęboko w naczynie, gdyż jej ewentualne skręcenie spowodowałoby niemożność
przejścia cewnika.
OSTRZEŻENIE: Aby zapobiec zatorowi powietrznemu i/lub utracie krwi należy
zatykać kciukiem otwarty otwór koszulki introduktora.
5. Zdjąć kciuk i wprowadzić dalszy odcinek cewnika do introduktora koszulki.
Poprowadzić dalej końcówkę cewnika. Decyzja o umieszczeniu końcówki cewnika,
orientacji końcówki i doborze prawidłowej długości pozostaje w gestii lekarza.
Jednakże po pierwszym wprowadzeniu, w celu potwierdzenia, czy końcówki cewnika
znajdują się we właściwej pozycji, przed użyciem zawsze należy wykonać rutynowe
prześwietlenie rentgenowskie. Zalecane jest, aby końcówka znajdowała się w miejscu
połączenia żyły głównej górnej i prawego przedsionka (SVC/RA) lub w środkowej
części prawego przedsionka.
potwierdzone za pomocą fluoroskopii.
6. Po wprowadzeniu cewnika należy zdjąć koszulkę, chwytając za uchwyt „ T" i rozerwać
ją, poruszać w górę i w dół, co zapoczątkuje jej oddzielenie się i usunięcie.
OSTRZEŻENIE: Upewnić się, że koszulka introduktora rozdarta jest wyłącznie po
stronie zewnętrznej. Cewnik wymagać może głębszego wprowadzenia w naczynie
niż rozdarcie koszulki.
OSTRZEŻENIE: Dla najlepszego funkcjonowania produktu nie należy wprowadzać
do żyły żadnej części mankietu.
7. D (Etapy wspólne).
D (ETAPY WSPÓLNE)
1. Należypotwierdzić przepustowość cewnika zwalniając zacisk i zasysając krew przez
każdy kanał.
2. Przepłukać każdy kanał 10 ml jałowej soli fizjologicznej wykorzystując do tego celu
strzykawkę o pojemności 10 ml lub większej.
OSTRZEŻENIE: W celu uniknięcia uszkodzenia naczyń i narządów wewnętrznych,
ciśnienie płynu infuzyjnego nie powinno przekraczać 25 psi (172 kPa). Zaleca się
stosowanie strzykawki o pojemności 10 ml lub większej, gdyż mniejsze strzykawki
dają większe ciśnienie płynu niż strzykawki większe.
3. Do każdego kanału wstrzyknąć roztwór heparyny w ilości równej objętości
wypełniania wydrukowanej na zaciskach cewnika. Niezwłocznie zamknąć zacisk na
każdym kanale.
OSTRZEŻENIE: Niezamknięcie nieużywanych przedłużaczy doprowadzić może do
zatoru powietrznego.
4. Celem dodatkowego zabezpieczenia, na całe miejsce wejścia należy nałożyć szwy
lub do zakotwiczenia cewnika zastosować stabilizator cewnika Statlock*.
5. Zabiegi zmiany opatrunków i pielęgnacji miejsca ujścia cewnika prowadzić zgodnie
z miejscowymi procedurami szpitalnymi. Przed zastosowaniem opatrunku do
zabezpieczania cewnika należy poczekać aż środki zawierające alkohol (np. roztwór
Chloraprep*) same wyschną.
OSTRZEŻENIE: Zastosowanie maści zawierających aceton i glikol polietylenowy
(PEG) doprowadzić może do uszkodzenia tego wyrobu i nie należy ich stosować wraz z
cewnikami poliuretanowymi. Preferowanymi środkami zastępczymi są plastry nasączone
chlorheksydyną lub bacytracyna cynkowa w postaci maści (np. maść Polysporin*).
6. Umiejscowienie końcówki cewnika należy zweryfikować za pomocą zdjęć
rentgenowskich lub metodą fluoroskopową.
Zalecana technika opatrywania
1. Przymocować cewnik do skóry za pomocą jednego lub dwóch
jałowych plastrów.
Ewentualnie: Ułożyć odpowiednio przycięty opatrunek z gazy
na miejscu ujścia układając go delikatnie wokół cewnika. Nad
uprzednio przyciętą gazą i cewnikiem ułożyć kolejny opatrunek
z gazy o wielkości 2 cale x 2 cale (5 cm x 5 cm).
2. Nałożyć opatrunek zewnętrzny pozostawiając jednocześnie dostęp do
przedłużaczy. W przypadku zastosowania jałowego, przezroczystego,
półprzepuszczalnego opatrunku, zaleca się co następuje:
2a. Za pomocą sterylnych nożyczek naciąć opatrunek po jego krótszej
stronie na głębokość 1-2 cali (3 - 5 cm). Zdjąć warstwę ochronną.
2b. Ułożyć rozcięcie opatrunku tak, aby znajdowało się nad nasadką
cewnika w miejscu wprowadzenia cewnika przez opatrunek na
skórze. Przycisnąć jedną stronę opatrunku na miejscu utrzymując
jednocześnie drugą stronę z dala od skóry.
2c. Częściowo zdjąć tę część ramki opatrunku w pobliżu nasadki
cewnika, która jest już przyklejona do skóry.
2d. Nieprzyklejona strona opatrunku powinna zachodzić odrobinę na
stronę przyklejoną tak, aby można było przykleić opatrunek pod
nasadką cewnika. Ostrożnie zdjąć ramkę z opatrunku pewnym
ruchem wygładzając brzegi. Wygładzić cały opatrunek.
39
Położenia wszystkich końcówek powinny zostać
6
Etap 1.
Etap 2.
Etap 3.
5,8