ABB TZIDC-200 Note De Mise En Exploitation page 38

Annexe
Déclaration relative à la contamination des appareils et des composants
La réparation et / ou la maintenance d'appareils et de composants n'est effectuée que si la déclaration ci-après est
jointe complètement remplie.
Dans le cas contraire, l'envoi peut être rejeté. Seul le personnel de l'exploitant dûment spécialisé et habilité est
autorisé à remplir et signer cette déclaration.
Indications sur le mandant :
Entreprise :
Adresse :
Interlocuteur :
Fax :
Indications sur l'appareil :
Type :
Justificatif de l'envoi / description du défaut :
Cet appareil a-t-il été utilisé pour des travaux avec des substances représentant un danger ou susceptibles
de mettre en danger la santé ?
 Oui  Non
Dans l'affirmative, quel type de contamination (cocher la rubrique concernée)
biologique

toxique

radioactif

Avec quelles substances l'appareil a-t-il été en contact ?
1.
2.
3.
Nous déclarons par la présente que les appareils / pièces envoyés ont été nettoyés et qu'ils ne comportent aucune
substance dangereuse ou toxique selon le décret relatif aux matières dangereuses.
Ville, date
38
Téléphone :
E-Mail :
corrosif / irritant
explosif
TZIDC-200, TZIDC-210, TZIDC-220
N° de série :
inflammable (légèrement / fortement

inflammable)
autres produits nocifs

Signature et cachet de l'entreprise


CI/TZIDC-200/210/220-FR