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Declaration of Contamination
Déclaration de décontamination
Because of legal regulations and for the safety of our employees and operating equipment, we need the "declaration of
contamination", with your signature, before your order can be handled. Please make absolutely sure to include it with
the shipping documents, or - even better - attach it to the outside of the packaging.
Conformément aux directives légales et pour la sécurité de nos employés et de nos équipements, nous avons besoin
de cette "Déclaration de décontamination" dûment signée pour traiter votre commande. Par conséquent, veuillez
joindre impérativement cette déclaration aux documents de transport ou, mieux encore, la coller sur l'emballage.
Type of instrument / sensor
Type d'appareil/de capteur
Process data/Données process
Medium and warnings
Avertissements pour le produit utilisé
Medium /concentration
Produit/concentration
Process
medium
Produit
dans le process
Medium for
process cleaning
Produit de
nettoyage
Returned part
cleaned with
Pièce retournée
nettoyée avec
Please tick should one of the above be applicable, include security sheet and, if necessary, special handling instructions.
Cochez les cases appropriées (il y en a toujours une qui s'applique). Veuillez joindre la fiche de données de sécurité et, le cas échéant,
les instructions spéciales de manipulation.
Reason for return /
Motif du retour
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Company data /Informations sur la société
Company /
Société
____________________________ _
______________________________________________
Address /
Adresse
______________________________________________
______________________________________________
We hereby certify that the returned parts have been carefully cleaned. To the best of our knowledge they are free from any residues in
dangerous quantities.
Par la présente, nous certifions que les appareils retournés ont été soigneusement nettoyés et, qu'à notre connaissance, ils ne contiennent
pas de dépôts en quantité dangereuse.
_____________________________________________
(place
, date / lieu
, date
)
____________________________________
Temperature /
Température
Conductivity /
Conductivité
Identification
flammable
CAS No.
inflammable
* explosive; oxidising; dangerous for the environment; biological risk; radioactive
* explosif ; oxydant ; dangereux pour l'environnement ; risques biologiques ; radioactif
______
_____________________________________________________________
_
Serial number
N° de série _____________________
_________ [°C]
Pressure /
_________ [ S ]
Viscosity /
toxic
corrosive
toxique
corrosif
Contact person /
Contact
Department /
Service
__
___
P
hone number/
Téléphone
Fax / E-mail _______________________________________
Y
our order No. /
Votre n° de cde
______________________________________________
(Company stamp and legally binding signature)
(Cachet et signature obligatoire)
Pression
__________ [ Pa ]
Viscosité
__________ [mm /s]
harmful/
other *
irritant
dangereux
autres*
pour la santé/
irritant
___________
_______
___________
___________________________
___________________________
_______________________
2
harmless
inoffensif
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