DEMANDE DE GARANTIE
À remplir par la Station Technique Agréée
Type de chaudière et N° de série
Date de mise en service :
❑
Utilisateur :
Mlle
❑
Mme
❑
Mr
Adresse
Code postal
Ville
❑
Habitat collectif
❑
Installation neuve
Contrat d'entretien souscrit :
✂
Volet à retourner
par la Station Technique Agréée
participant à l'opération CŒUR DE PRO
PREUVE DE REMPLACEMENT DE CHAUDIÈRE
N° code STA
Adresse
Code Postal
Marque de la chaudière remplacée
Date de remplacement
Nom
Prénom
❑
Maison individuelle
❑
Remplacement de chaudière
❑
oui
Cachet commercial du professionnel :
Modèle d'appareil et N° de série
Ville
❑
non
Entreprise
Code S.T.A. :