IT-22
12.6 Tabella 6: Modulo di risanamento/Certificato di decontaminazione
Allegare il presente modulo a tutti i ritorni di apparecchiature e gruppi
La dichiarazione completa della decontaminazione è un requisito per l'ulteriore elaborazione del ritorno. Se non si allega la spiegazione
corrispondente, eseguiremo la decontaminazione a spese del cliente..
Cognome:
Organizzazione/Società:
Via:
C.A.P.:
Tel:
E-Mail:
Pos.
Crowd
Decontaminated
object
1
2
3
4
Gli elementi elencati sopra sono state esposte a qualcuna delle sostanze seguenti?
Soluzioni acquose dannose per la salute, soluzioni tampone, acidi, alcali:
Agenti potenzialmente infettivi:
Reagenti organici e solvente:
Sostanze radioattive:
Proteine dannose per la salute:
DNA:
Queste sostanze hanno raggiunto l'apparecchiatura/il gruppo ?
Se sì, quali:
Descrizione delle misure per la decontaminazione delle parti elencate:
Confermo l'appropriate decontaminazione:
Società/Servizio.
Firma della persona autorizzata:
Città:
Fax:
Serial number
Description / Comment
α.. β.. γ
Luogo e Data:
TM
Frontier
Centrifuga FC5706
Sì No
Sì No
Sì No
Sì No
Sì No
Sì No
Sì No