Désignation du modèle*
Réf. KESSEL*
Date de fabrication*
(* selon plaque d'indentité / facture)
Désignation du bâtiment / Utilisateur de la pompe ..........................................................
Adresse / téléphone / fax
Planificateur
Adresse / téléphone / fax
Installateur exécutif
Adresse / téléphone / fax
Titulaire de réception
Adresse / téléphone / fax
Personne ayant remis la pompe .....................................................................................
Remarques
La mise en service donnée et le branchement ont été exécutés en présence du titulaire de
réception et de l'utilisateur de la pompe.
Date et lieu Signature du titulaire de réception
13. Procès-verbal de remise
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Signature de l'utilisateur de la pompe
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