ANNEXE A
COORDONNEES DE L'APPAREIL
MODELE NO:
...............................................................
SERIE NO:
...............................................................
DATE D'INSTALLATION:
DATE DE MISE EN ROUTE ..............................................
INSPECTION/EXAMEN
Nom
..................................................
Signature
MISE EN ROUTE PAR:
(EN MAJUSCULES)
SOCIETE:
...............................................................
NO. DE TELEPHONE: .......................................................
PROGRAMME DE SERVICE: ...........................................
REPARATION/ENTRETIEN (EVENTUEL)
Date
77
....................................................
Observations