Table des Matières
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Dé claration de dé contamination
de lyophilisateurs, concentrateurs sous vide, centrifugeuses et pompes à vide.
Cette dé claration doit ê tre remplie uniquement par une personne habilité e.
Demande de ré paration :
Commande No. :
Type d'appareil :
Type d'appareil :
Type d'appareil :
Type d'appareil :
Accessoires :
L'é quipement est-il exempt de substances dangereuses?
Si non, quelle substance a é té en contact avec l'é quipement?
Nom des substances :
Remarques (par exemple, ne toucher qu'avec des gants) :________________________________________
Caracté ristiques gé né rales des substances :
Corrosive
Risque biologique
Toxique
Quelle combinaison de substances peut-elle entraîner la formation de matières dangereuses?
Nom des substances :
Cet é quipement a-t-il é té nettoyé avant expé dition?
Cet é quipement a-t-il é té dé contaminé pour ne plus pré senter de risque sanitaire? OUI
Avant ré paration, les composants contaminé s par de la radioactivité doivent ê tre dé contaminé s suivant
les ré glementations en cours de protection contre les radiations.
Dé claration d'engagement lé gal
Je soussigné dé clare par la pré sente que les informations contenues dans cette dé claration sont
correctes et complètes.
Entreprise / Institution :
Rue :
Code postal, commune :
Té l. :
Nom :
Date :
Signature :
Ο
Ο
Ο
Cachet :
No. de sé rie :
No. de sé rie :
No. de sé rie :
No. de sé rie :
OUI
Explosive
Radioactive
FAX :
Ο
NON
Ο
Ο
Ο
OUI
Ο
NON Ο
Ο
NON Ο
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