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En ce qui concerne l'installation du système antichute installé sur
Numéro de série de l'installation :
Description de l'immeuble :
Adresse :
Ville :
L'INSTALLATEUR soussigné
Prénom :
Représentant légal de la société :
Sise via/Piazza :
N ° de TVA :
Fabricant
•
conformément aux instructions d'installation du fabricant, ont été positionnés conformément au projet
rédigé par l'Arch./Ing./Géom.:
•
ont été fixés à la surface spécifiée conformément aux indications fournies dans le rapport de calcul rédigé
par l'Arch./Ing./Géom.:
•
Ont été fixés tel que spécifié (par exemple nombre de boulons, matériaux corrects, position / emplacement correct).
•
Ont été mis en service conformément aux informations du fabricant.
•
Le système a été étayé d'informations photographiques/documentation, en particulier si les dispositifs de
fixation (par exemple les boulons) et la surface sous-jacente ne sont plus visibles une fois l'installation
terminée.
Les caractéristiques structurelles des fixations/ancrages, les instructions sur leur utilisation correcte, les
manuels des différents produits utilisés, le plan d'installation schématique et la documentation/les informations
photographiques réalisées lors de l'installation ont été remis à Monsieur/Madame :
Prénom :
Fonction :
est affiché à proximité de chaque accès et/ou sur le système antichute
Date d'installation du système
31/01/2018
FORMULAIRE DE POSE CORRECTE
que ces systèmes et dispositifs de fixation utilisés
Produit
Modèle
ONT ÉTÉ CORRECTEMENT INSTALLÉS
Le PANNEAU DE SIGNALISATION obligatoire
Projet :
Prov :
Nom :
DÉCLARE
Type
Nom :
C.P. :
Municipalité :
Couples de serrage
L'installateur
(Cachet et signature)
FRANÇAIS 69
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