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Schadensbericht
Bibby Scientific Limited
Beacon Road, Stone
Staffordshire
ST15 0SA, UK
Firma / Einrichtung
Straße
PLZ / Ort
1. Fehlerbeschreibung: (Welcher Fehler trat auf?)
2. Einsatzbedingungen:
a)
Waren die Pumpen / die Bauteile in Betrieb?
b)
Welches Öl wurde eingesetzt? *
c)
Einsatzgebiet (Belastung, Prozess, Anwendung):
3. Art Kontaminierung der Pumpen / der Bauteile:
1)
a)
toxisch **
1)
b)
ätzend **
1)
c)
mikrobiologisch **
1)
d)
explosiv
1)
e)
radioaktiv **
f)
sonstige Schadstoffe
* bei Drehschieberpumpen und
Wälzkolbenpumpen (Wichtig!)
Art der Stoffe oder prozessbedingter Reaktionsprodukte, mit denen die Pumpen / Bauteile in Kontakt kamen:
1)
Handelsname /
Produktname / Hersteller
1.
2.
3.
4.
Sind die Pumpen / die Bauteile frei von Schadstoffen?
4. Rechtsverbindliche Erklärung:
Ich/ Wir versichere(n), dass die Angaben korrekt und vollständig sind. Der Versand der Pumpen/Bauteile erfolgt entsprechend den
gesetzlichen Bestimmungen. Hiermit erteilen wir Ihnen den Auftrag zur Reparatur.
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Ansprechpartner:
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Abteilung:
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Datum:
Rechtsverbindliche
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Unterschrift:
Die Reparatur kann nur durchgeführt werden, wenn ein vollständig ausgefüllter Schadensbericht vorliegt!
Andernfalls kann es zu Verzögerungen der Arbeiten kommen. Es gelten unsere allgemeinen Liefer- und Zahlungsbedingungen!
1)
Alle Fragen beantworten oder mit
angenommen und die dazu notwendigen Maßnahmen zu Ihren Lasten eingeleitet.
RE3011C D
Tel: +44 (0)1785 812121
Fax: +44 (0)1785 810405
Email: info@bibby-scientific.com
www.bibby-scientific.com
1)
**
Die Entgegennahme der Pumpen/Bauteile erfolgt nur gegen Nachweis der vorschriftsmäßigen Reini-
gung! Nach Absprache kann eine Reinigung bei Bibby Scientific Limited erfolgen.
1)
Chemische Bezeichnung
(evtl. Formel)
ja bzw.
nein kennzeichnen. Ist ein Feld nicht ausgefüllt, wird automatisch eine Kontaminierung
Schadensbericht
Auftrags-Nr.:
Typ-Nr.:
Typ:
ja
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ja
ja
ja
ja
ja
ja
1)
Maßnahmen bei Freiwerden
1)
Gefahrklasse
der Schadstoffe
ja
Telefon:
Telefax:
Firmenstempel:
Rückgabezulassungs-Nr.
RNA:
Kaufdatum:
Serien-Nr.:
nein
nein
nein
nein
nein
nein
nein
1)
Erste Hilfe bei Unfällen
nein
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(DE)
2015-08-19
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