Table des Matières
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Déclaration sur la contamination
des pompes, éléments de robinetterie,
vannes et composants Richter
La réparation et/ou l'entretien des pompes, éléments de robinetterie, vannes et composants ne sera effectué que sur présentation
d'une déclaration intégralement remplie, autrement des retards dans les travaux en seront la conséquence. Si cette déclaration
n'est pas jointe aux appareils à remettre en état, l'expédition pourra être refusée.
Il convient de présenter une déclaration pour chaque appareil.
Cette déclaration ne doit être remplie et signée que par le personnel autorisé et qualifié de l'exploitant.
Client/Service/Institut :
Rue :
Code postal, lieu :
Interlocuteur :
Téléphone :
Expéditeur final :
A. Informations produit Richter :
Désignation :
Référence :
Numéro de série :
B. Etat du produit Richter :
Etait-il en service ?
Vidangé (produit/matières consommables) ?
Toutes les ouvertures sont-elles scellées
hermétiquement!
Nettoyé ?
Si oui, avec quel détergent :
Et selon quelle méthode de nettoyage :
1)
Si "non", continuer au point D.
2)
Les appareils contaminés par des matières microbiologiques ou explosives ne seront acceptés
que sur présentation d'une pièce justifiant d'un nettoyage conforme.
3)
En règle générale, les appareils contaminés par des substances radioactives ne seront pas acceptés.
C. Informations sur les matières véhiculées (à remplir obligatoirement)
1. Avec quelles matières l'appareil est-il entré en contact ? Non commercial et/ou désignation chimique
des moyens et des matières véhiculées, caractéristiques de la matière, p.ex. selon la fiche technique de
sécurité (p.ex. toxique, inflammable, corrosif)
X
Nom commercial :
a)
b)
c)
d)
2. Les matières précitées sont-elles nuisibles à la santé ?
3. Produits de décomposition dangereux en cas de charge thermique ?
Si oui, lesquels ?
D. Déclaration obligatoire de par la loi :
intégrales et conformes à la vérité. En tant que soussigné, je suis en mesure d'en juger. Nous savons que nous sommes
responsables, vis-à-vis du fournisseur, des dommages résultant d'informations incomplètes et incorrectes. Nous nous
engageons à libérer le fournisseur de toute demande de dommages-intérêts formulée par des tiers et résultant d'informations
incomplètes et incorrectes. Nous n'ignorons pas que nous sommes directement responsables vis-à-vis des tiers et
notamment du personnel du fournisseur chargé de la manipulation / réparation du produit.
Nom de la personne autorisée
(en caractères d'imprimerie):
Date
Etabli par:
CRQ/Lam
Approuvé par: CRQ/Zu
Fax :
1)
Non
□
Désignation chimique :
Nous assurons que les informations données dans cette déclaration sont
Signature
le:
13.11.06
Page: 2
le:
13.11.06
de
: 2
Motif de l'expédition
x
□
Réparation:
payant
□
Echange:
payant
□
Echange/Remplacement déjà ordonné / reçu
□
Restitution:
Location
Description de la non-conformité :
Oui
Non
Contamination :
□
toxique
□
□
corrosive
□
inflammable
□
□
explosive
microbiologique
radioactive
autres substances nocives
Non
Prière de cocher la case correspondante
□
Garantie
□
Garantie
□
□
Prêt
Avis de crédit
Non
□
□
□
2)
□
2)
□
3)
□
Oui
□
□
□
□
Cachet de la société
N° QM:
0912-16-2001_fr/4-07
1)
Oui
□
□
□
□
□
□
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