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7. Formulaire de consentement
CONSENTEMENT
RENSEIGNEMENTS SENSIBLES À CARACTÈRE PERSONNEL
Personne concernée
Prénom : _____________________ Nom : ______________________________
Domicilié à : ___________________________________________________ Je donne mon consentement
éclairé pour autoriser _______________________________ et ses filiales (ci-après la « Société ») à trai-
ter mes informations personnelles [ ]
indiquées ci-dessous. Je donne également mon consentement à transférer les informations données
à des tiers et à l'étranger, si la Société a besoin de compléter la collecte de données comme décrit
ci-dessous, conformément aux lois en vigueur sur la protection des informations.
Informations personnelles collectées : __________________________ (inclure des champs de données
spécifiques)
Renseignements sensibles à caractère personnel collectés : __________________________ (inclure des
champs de données spécifiques)
Les informations sont collectés dans l'objectif de _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
________________ (décrire dans le détail de façon raisonnable)
J'ai été informé sur mes droits et sur les conditions en matière de traitements des informations per-
sonnelles et sur la façon dont ces informations sont traitées et obtenues. Je certifie la précision et
l'authenticité de toutes les informations personnelles fournies de façon volontaire. J'ai été informé
sur mon droit à accéder et vérifier mes informations personnelles traitées par la Société en adres-
sant une demande envoyée à ____________________________________________________. Je suis
conscient que je peux retirer ce consentement par écrit à tout moment.
TENEUR ET FINALITÉ DE CE CONSENTEMENT EXPLIQUÉS PAR
Nom complet : _____________________________________________________________
Signature : ______________________________________________________________
Informations de contact : __________________________________________________________
Pour en savoir plus sur les pratique en matière de confidentialité du responsable du traitement, visi-
tez/envoyez un courriel :
Date : ________________________________
Signature de la personne concernée : ____________________________
1
La personne concernée est la personne qui donne son consentement sur les informations personnelles.
2
Les informations personnelles couvrent toutes données qui concernent une personne identifiée ou identifiable, telle que nom, cour-
riel ou tout autre adresse, numéro de téléphone, numéros d'identification, informations sur l'emploi (telles que salaires ou éva-
luations), nom de jeune fille de la mère, numéro de carte de crédit ou renseignement en matière de crédit, etc.
3
Les renseignements sensibles à caractère personnel couvrent les informations personnelles qui incluent origine raciale ou ethnique,
opinions politiques, croyances religieuses, santé ou condition physique ou mentale, orientation sexuelle, etc.
À
FOURNIR
1
2
/ renseignements sensibles à caractère personnel [ ]
DES
INFORMATIONS
- 18 -
PERSONNELLES
3
aux fins
/
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