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Prenez sans tarder toutes les mesures nécessaires à la mise en place d'un traitement
préalable par antiagrégant plaquettaire. Selon les connaissances actuelles (2017), un double
traitement par antiagrégant plaquettaire lors de l'implantation de l'implant pCONUS(2) et de
3.
Une CT ou une IRM du crâne et, si nécessaire, de la gorge est recommandée au préalable,
anesthésie générale, avec relaxation neuromusculaire et surveillance hémodynamique
4.
adéquate.
5.
Une fois les deux aines préparées (rasage, désinfection), un cathéter 6F ou 8F est inséré,
Puis, commencez une héparinisation modérée, qui sera maintenue pendant toute la durée
6.
(« temps de céphaline activée »).
7.
Une visualisation angiographique des artères carotides internes et externes des deux
dépendants concernés. Des images sous grossissement et, si nécessaire, des images
obliques du ou des vaisseaux concernés sont recommandées.
8.
Un cathéter de guidage de 6F ou 8F, ou un cathéter de guidage de 8F complété par un
9.
10.
d'instruments de mesure dûment étalonnés. La réalisation de la procédure sur la base
11.
section Informations relatives au choix de la taille de la corolle (cf. ci-dessous). La longueur
de l'implant pCONUS(2) doit être sélectionnée de telle sorte que, lorsque c'est possible,
de demander à ses proches s'ils connaissent les volontés du patient en la matière. À
défaut, il convient de se conformer aux règles applicables aux soins d'urgence.
12.
produits similaires permet de prévenir la formation de caillots sanguins causés par l'implant.
À cette fin, 100 mg d'aspirine et 75 mg de clopidogrel peuvent être administrés par voie
orale tous les jours pendant au moins 3 jours avant l'intervention prévue. Il est également
possible d'administrer 500 mg d'aspirine et 600 mg de clopidogrel par voie orale la veille du
traitement. L'innocuité du traitement est potentiellement accrue si l'inhibition de la fonction
13.
plaquettaire est vérifiée au moyen d'un test approprié )ex. : Multiplate, VerifyNow( avant
l'intervention. S'agissant des substituts en cas de résistance au clopidogrel et de l'utilisation
moyen d'une solution de sérum physiologique héparinée, transférez l'implant pCONUS(2)
d'inhibiteurs de la GP IIb/IIIa, nous vous invitons à consulter la littérature spécialisée.
14.
hémostatique. Poussez l'introducteur de l'implant pCONUS(2) à travers la valve ouverte.
15.
afin de disposer d'un diagnostic préliminaire complet.
L'angiographie diagnostique et le traitement endovasculaire doivent être réalisés sous
pCONUS(2) en inversant le sens de circulation du fluide d'irrigation.
Une fois l'introducteur du pCONUS(2) complètement dégazé, faites progresser ce dernier
invasive. Pendant l'anesthésie, veillez à maintenir une pression artérielle systolique
alors progresser l'implant pCONUS(2) inséré dans l'introducteur dans le microcathéter en
16.
de préférence dans l'artère fémorale droite.
adaptateur incluant un cône à angle obtus (p. ex., Trevo Pro 18), une résistance pourra
de l'intervention. Une dose intraveineuse de 3 000 à 5 000 unités d'héparine s'est révélée
être ressentie lors de l'introduction du pCONUS(2) dans le microcathéter. Cette difficulté
efficace dans la pratique. Lorsque c'est possible, il est recommandé de déterminer le TCA
en tournant à 90° la gaine d'introduction dans l'adaptateur puis en tentant à nouveau
d'introduire le dispositif. Si nécessaire, remplacer le microcathéter. Continuez le processus
côtés et de l'artère vertébrale d'au moins un côté est recommandée, le long des vaisseaux
Faites progresser l'implant pCONUS(2) jusqu'à ce que le repère noir situé sur le fil-guide
Le ou les vaisseaux cibles du traitement endovasculaire doivent être définis.
17.
cathéter d'extension/d'accès distal adapté )ex. : Fargo Max, Neuron, Reflex(, est inséré
dans le vaisseau cervical afférent, afin de prévenir le vasospasme.
Mesurez le diamètre du vaisseau cible et de l'anévrisme )collet, diamètre transversal
boucles sur le fil-guide pendant l'insertion de l'implant pCONUS(2) !
maximum, diamètre longitudinal maximum( aussi précisément que possible, à l'aide
La manœuvre d'insertion du pCONUS(2) est généralement identique à celle utilisée pour
insérer des implants classiques similaires. Si vous rencontrez une résistance particulière
d'estimations augmente le risque de complications. Consignez par écrit les résultats de vos
mesures. Il est crucial que l'instrument ne soit inséré que dans des vaisseaux cibles et des
18.
anévrismes d'une taille adaptée. À cet égard, respectez les spécifications concernant les
L'implant pCONUS(2) est lentement inséré jusqu'à l'extrémité du microcathéter sous
diamètres minimum et maximum de vaisseau indiqués sur l'emballage, ainsi que dans la
19.
l'implant n'emprisonne pas les vaisseaux situés dans le plan proximal )exemple : lors du
traitement d'un anévrisme de l'artère communicante antérieure, la tige d'ancrage ne doit
pas, dans la mesure du possible, emprisonner la bifurcation de l'artère carotide interne
dans le segment A1(. L'emprisonnement des branches latérales n'a pas posé de problème
critique à ce jour )exemple : dans le traitement d'anévrismes situés à la bifurcation de l'artère
basilaire, les sorties de l'artère cérébelleuse antéro-supérieure sont toujours emprisonnées
et les sorties de l'artère cérébelleuse antéro-inférieure sont généralement chevauchées.
Au moyen d'une valve hémostatique et d'une irrigation sous pression, insérez un microcathéter
adapté )cf. Compatibilité, versions( d'un diamètre intérieur de 0,021 po dans le vaisseau cible le
long d'un micro fil-guide de taille adéquate. Ici, il est recommandé de recourir à la technologie
dite de la « feuille de route ». Ne forcez jamais si vous rencontrez une résistance ! Efforcez-
vous de positionner l'extrémité du microcathéter à une distance distale d'environ 1 à 2 mm de
l'entrée de l'anévrisme. Une fois cette position atteinte, tirez délicatement sur le microcathéter
afin de retirer la longueur de cathéter excédentaire et de tendre le cathéter.
Assurez-vous que le microcathéter est bien aligné avec l'axe longitudinal du sac
anévrismal. L'extrémité du microcathéter ne doit JAMAIS être dirigée vers ou être en
contact avec la paroi de l'anévrisme !
Retirez le micro fil-guide du microcathéter sous contrôle fluoroscopique.
À l'aide d'une valve hémostatique étanche et d'une irrigation sous pression continue au
de son système d'insertion vers le microcathéter. Pour ce faire, ouvrez la valve
Refermez délicatement la valve hémostatique, puis dégazez l'introducteur de l'implant
jusqu'à ce qu'il pénètre dans l'adaptateur du microcathéter. Fixez-le dans cette position à
l'aide de la valve hémostatique, en le maintenant en place avec la main, si nécessaire. Faites
utilisant le fil-guide auquel il est fixé. Lors de l'utilisation d'un microcathéter fournissant un
peut habituellement être surmontée en augmentant légèrement la force de poussée ou
d'insertion jusqu'à ce qu'environ 60 cm du fil-guide se trouve à l'intérieur du microcathéter.
)noté « MARKER » sur la notice du produit( atteigne l'entrée de la valve hémostatique. Il
n'est pas nécessaire de réaliser cette manœuvre sous contrôle fluoroscopique continu,
car le repère )« MARKER »( identifie la position jusqu'à laquelle il est possible de faire
progresser le système sans que l'extrémité du dispositif n'émerge du microcathéter.
L'introducteur est alors retiré dans le sens proximal. Il est impératif d'éviter la formation de
qui ne peut être éliminée sans forcer, il est possible que vous deviez retirer l'implant, voire
le microcathéter, et accéder de nouveau au vaisseau ou à l'anévrisme.
contrôle fluoroscopique continu. Ce faisant, assurez-vous que la position proximale ou
distale de l'extrémité du microcathéter ne change pas. Dès que l'extrémité distale du
pCONUS(2) atteint l'extrémité du microcathéter, cette dernière doit être située à une
distance distale de 1 à 3 mm de l'entrée de l'anévrisme et centrée aussi précisément que
possible dans l'entrée de ce dernier. Ne poussez jamais l'implant pCONUS(2) au-delà de
Déployez entièrement l'implant pCONUS(2) en retirant délicatement et très lentement le
constante sur le fil-guide de l'implant pCONUS(2), dans la direction opposée, afin de garantir
une position constante de l'implant pCONUS(2). Le déploiement de l'implant pCONUS(2) ne
20.
L'implant pCONUS(2) se déploie de lui-même. La corolle de l'implant pCONUS(2) se centre
automatiquement dans l'anévrisme. La tige d'ancrage de l'implant pCONUS(2) se déploie
21.
Position de la corolle de l'implant pCONUS(2) dans l'anévrisme : la corolle de l'implant
pCONUS(2) doit recouvrir l'entrée de l'anévrisme aussi symétriquement que possible. Si
la corolle de l'implant pCONUS(2) est déployée trop loin dans le sac anévrismal, l'insertion
22.
distal). Si la corolle est positionnée trop loin dans le sens proximal, une partie des
est censée protéger. Cela peut entraîner une occlusion des branches sortantes (mauvais
positionnement proximal). Un mauvais positionnement proximal peut également entraîner
une instabilité de la position de la corolle de l'implant pCONUS(2), ce qui peut entraîner un
déplacement du coil ou des composants de l'implant pCONUS(2) dans la bifurcation qui
la corolle de l'implant pCONUS(2) dans une position légèrement distale par rapport à
23.
Dès que cette position est atteinte, déployez la tige d'ancrage de l'implant pCONUS(2) en
retirant le microcathéter. Vous ne devez pas tirer sur la corolle de l'implant pCONUS(2)
lors de cette manœuvre. Si une traction est exercée sur l'implant pCONUS(2) pendant
24.
possible, des clichés obtenus par TDM à capteur plan (ex. : DynaCT, XperCT).
25.
pCONUS(2) qu'une fois l'occlusion par coils achevée. Le fil-guide et le microcathéter
stabilisent la position de l'implant pCONUS(2). Cela suppose qu'un second microcathéter
26.
l'implant pCONUS(2) peut aussi être détaché avant l'insertion du coil.
pCONUS(2) et la progression de l'insertion du coil. L'implant pCONUS(2) est inséré et
déployé en utilisant le premier microcathéter. Ce microcathéter reste en place jusqu'au
27.
détachement par électrolyse de l'implant pCONUS(2), qui constitue la dernière étape de la
microcathéter est aussi centré que possible lorsqu'il traverse la croix en nylon à l'extrémité
distale de la tige d'ancrage et pénètre dans l'anévrisme. Il est également possible de
commencer par accéder à l'anévrisme avec le microcathéter destiné à l'insertion du coil. Une
fois l'implant pCONUS(2) déployé, ce microcathéter est fixé en place )cathéter emprisonné(.
raisons techniques (cathéter unique), le microcathéter est retiré après le déploiement et le
détachement de l'implant pCONUS(2) et un autre microcathéter est utilisé pour accéder à
l'extrémité distale du microcathéter ! Vous risqueriez de perforer l'anévrisme.
l'anévrisme (pour l'insertion du coil) (voir ci-dessus). Avec cette approche, il convient de tenir
compte du fait que l'implant pCONUS(2) déjà déployé peut être déplacé. Il n'est alors PAS
microcathéter. Au cours de cette manœuvre, il est impératif d'exercer une poussée légère et
possible de corriger une mauvaise position de l'implant pCONUS(2) qui en résulterait.
doit être réalisé que sous contrôle fluoroscopique continu. Assurez-vous que l'extrémité distale
pCONUS(2) est la même que celle utilisée pour l'occlusion par coils d'anévrismes à collet
de l'implant ne bouge pas pendant le déploiement et que l'implant se déploie entièrement.
28.
dans le vaisseau parent comme n'importe quelle endoprothèse à déploiement automatique.
l'insertion du coil, assurez-vous que la bifurcation vasculaire que l'implant pCONUS(2) doit
Lors de son déploiement, la tige d'ancrage s'appuie contre la paroi du vaisseau.
cas d'utilisation de coils de grande taille, l'extrémité distale du coil peut en particulier dépasser
entre les pétales de l'implant pCONUS(2). Si l'implant pCONUS(2) est fixé dans l'ensemble
du coil dans le collet de l'anévrisme risque d'être impossible )mauvais positionnement
la séquence d'insertion du coil, assurez-vous que les coils suivants ne sont pas plus rigides
pétales risque, sans qu'on le remarque, d'emprisonner la bifurcation vasculaire qu'elle
que les précédents. Dans le cas contraire, le risque pour que les coils déjà détachés soient
L'utilisation de coils de petite taille (diamètre < 2,5 mm) et courts (longueur < 4 cm) dans la
doit être protégée lors de l'insertion du coil.
pas être maintenus de façon stable dans l'anévrisme par un implant pCONUS(2).
On doit supposer que l'implant pCONUS(2) n'a pas d'effet hémodynamique significatif sur
Dans le cadre des traitements réalisés à ce jour, une stratégie efficace consiste à déployer
l'anévrisme. Il est donc essentiel de viser un remplissage aussi dense que possible du
l'entrée, puis de tirer la corolle ouverte de 1 à 2 mm dans l'entrée tout en maintenant la
tige d'ancrage comprimée.
Le détachement de l'implant pCONUS(2) est réalisé par électrolyse, à un courant et
29.
une tension habituels pour le détachement des coils correspondants. Les dispositifs
30.
B826G pCONUS IFU / 2017-08-11
son déploiement, la géométrie du vaisseau risque d'être temporairement modifiée. Une
Stryker Neurovascular) conviennent. Commencez par amener le point de détachement
perforation de la base de l'anévrisme est possible.
La position de la corolle peut être vérifiée à l'aide des repères partiellement radio-opaques
situés sur les différents pétales. Il est recommandé de prendre des clichés DSA 2D et, si
Utilisation de plusieurs implants pCONUS : pour le traitement de grands anévrismes et
Une stratégie efficace, lorsqu'elle est possible, consiste à ne détacher l'implant
d'anévrismes géants, la couverture de l'entrée de l'anévrisme par les quatre (4) pétales
d'un implant pCONUS peut s'avérer inadéquate. Après l'implantation initiale d'un implant
pCONUS sans croix en nylon (Réf. no. PCON-X-XX-XX), il est possible d'y accéder et de
31.
peut être inséré dans l'anévrisme et utilisé pour l'occlusion par coils. Si ce n'est pas le cas,
déployer coaxialement un second implant pCONUS )de même diamètre de tige d'ancrage(
avec croix en nylon (Réf. no. PCON-X-XX-XX-F). Les corolles des deux implants utilisés
Accès à l'anévrisme et occlusion par coils : l'utilisation simultanée de deux microcathéters
)cathéter double( constitue la meilleure solution pour vérifier la position de l'implant
veillé à ce que les repères radio-opaques des pétales des implants pCONUS avec et
procédure. Le second microcathéter est utilisé pour accéder à l'anévrisme )ex. : Echelon10,
Echelon14, Headway17, Excelsior SL10, entre autres(. Ce faisant, assurez-vous que ce
Fixer le microcathéter )destiné à l'insertion du coil( en place de cette manière peut renforcer la
stabilité du cathéter. D'autre part, il est alors beaucoup plus difficile de réaliser une manœuvre
spécifique à l'intérieur de l'anévrisme. Si un seul microcathéter peut être utilisé pour des
La technique utilisée pour insérer le coil dans l'anévrisme lors de l'utilisation d'un implant
large au moyen d'autres aides comme une endoprothèse ou un implant TriSpan. Il s'est
révélé utile de commencer la procédure d'occlusion par coils avec un coil 3D d'un diamètre
nominal équivalent au plus gros diamètre du sac anévrismal. Afin d'éviter la formation de
compartiments inaccessibles, les coils utilisés ne doivent pas être trop rigides. Lors de
protéger peut être visualisée sans aucun emprisonnement et qu'elle peut être contrôlée. En
qui en résulte, c'est avantageux. Cependant, il est impératif d'éviter d'insérer le coil dans la
bifurcation vasculaire à protéger ou dans l'une des branches latérales qui en partent. Lors de
déplacés par le coil suivant, et que leur position ne puisse pas être corrigée, augmente.
zone de l'entrée de l'anévrisme doit être évitée autant que possible. Ces coils pourraient ne
sac anévrismal par les coils. Cela concerne plus particulièrement le collet de l'anévrisme.
et câbles de détachement disponibles dans le commerce )p. ex., Boston Scientific/
Stryker Neurovascular, ev3/Covidien/Medtronic, ou InZone Detachment System,
)liaison en cobalt-chrome( jusqu'à une position immédiatement distale de l'extrémité du
microcathéter ; le marqueur radio-opaque de 30 mm de long peut aider à réaliser cette
manœuvre, notamment lorsque l'on utilise des microcathéters à 2 marqueurs distaux.
dans cette procédure peuvent être de même taille ou de taille différente. Si l'on a bien
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