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RMA-Formular und Erklärung über Dekontaminierung
Formulaire RMA et déclaration de décontamination
RMA-Nr./ Numéro de renvoi
Die RMA-Nummer bekommen Sie von Ihrem Ansprechpartner im Vertrieb oder Service./ Le numéro de renvoi est mis
à votre disposition par votre interlocuteur à la vente ou au service.
Zu diesem Rücksendeschein gehört eine Dekontaminierungserklärung. Die gesetzlichen Vorschriften schreiben vor,
dass Sie uns diese Dekontaminierungserklärung ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden müssen. Bitte füllen Sie
auch diese im Sinne der Gesundheit unserer Mitarbeiter vollständig aus./ Une déclaration de décontamination fait
partie intégrante de ce bulletin de retour. Les prescriptions légales vous obligent à nous renvoyer cette déclaration de
décontamination remplie et signée. Veuillez la remplir également complètement au sens de la santé de nos employés.
Firma/ Société
Firma/ Société
Straße/ Rue
PLZ, Ort/ CP, localité
Land/ Pays
Gerät/ Appareil
Anzahl/ Nombre
Auftragsnr./ Numéro de commande
Grund der Rücksendung/ Motif du retour
Kalibrierung/ Calibrage
Reklamation/ Réclamation
andere/ autre
Ist das Gerät möglicherweise kontaminiert?/ L'appareil a-t-il été utilisé ?
Nein, da das Gerät nicht mit gesundheitsschädlichen Stoffen betrieben wurde./ Non, car l'appareil n'a pas été utilisé avec des sub-
stances dangereuses pour la santé.
Nein, da das Gerät ordnungsgemäß gereinigt und dekontaminiert wurde./ Non, car l'appareil a été nettoyé et décontaminé en
bonne et due forme.
Ja, kontaminiert mit:/ Oui, contaminé avec:
explosiv/
entzündlich/
explosif
inflammable
Bitte Sicherheitsdatenblatt beilegen!/ Merci de joindre la fiche technique de sécurité
Das Gerät wurde gespült mit:/ L'appareil a été rincé avec:
Diese Erklärung wurde korrekt und vollständig ausgefüllt und von einer
dazu befugten Person unterschrieben. Der Versand der (dekontaminier-
ten) Geräte und Komponenten erfolgt gemäß den gesetzlichen Bestim-
mungen.
Falls die Ware nicht gereinigt, also kontaminiert bei uns eintrifft, muss die
Firma Bühler sich vorbehalten, diese durch einen externen Dienstleister
reinigen zu lassen und Ihnen dies in Rechnung zu stellen.
Firmenstempel/ Cachet de l'entreprise
DF000011
01/2019
Modifikation/ Modification
Reparatur/ Réparation
brandfördernd/
komprimierte
comburant
Gase/
gaz comprimés
Bühler Technologies GmbH, Harkortstr. 29, D-40880 Ratingen
Tel. +49 (0) 21 02 / 49 89-0, Fax: +49 (0) 21 02 / 49 89-20
E-Mail: service@buehler-technologies.com
Internet: www.buehler-technologies.com
Ansprechpartner/ Interlocuteur
Name/ Nom
Abt./ Dépt.
Tel./ Tél.
E-Mail
Serien-Nr./ N° de série
Artikel-Nr./ N° d'article
bitte spezifizieren/ veuillez spécifier
ätzend/
giftig,
gesundheitsge-
corrosif
Lebensgefahr/
fährdend/
toxique, danger
dangereux pour
de mort
Cette déclaration a été correctement complétée et signée par une per-
sonne autorisée. L'envoi des appareils et composants (décontaminés) se
fait selon les conditions légales.
Si la marchandise nous est retournée sans avoir été nettoyée, donc tou-
jours contaminée, la société Bühler se réserve le droit de faire nettoyer le
produit par un prestataire externe et de vous envoyer la facture corres-
pondante.
Datum/ Date
rechtsverbindliche Unterschrift/ Signature autorisée
gesund-
umweltge-
heitsschädlich/
fährdend/
nocif pour la
dangereux pour
la santé
santé
l'environnement
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