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PROTOCOLE DE VERIFICATION I
NUMERO D'ORDRE :
PROJET :
PRODUIT :
(Désignation du type)
CONTRÔLE ANNUEL DU SYSTEME EFFECTUE LE :
DONNEUR D'ORDRE :
Adresse de la société :
TITULAIRE DU MARCHE :
Adresse de la société :
POINTS CONTRÔLÉS :
DO C U M E NT S :
Instructions de montage et d'utilisation
Procès-verbal de réception / documentation de la
fixation / documentation photos
E P I (É q ui p em e nt d e p ro te ct io n in d iv i du e l le c o nt re l e s c hu te s ) :
V é r i f i c a t i o n s e l o n l e s i n d i c a t i o n s d u f a b r i c a n t
Date d'expiration
Vérification périodique annuelle effectuée
non effectuée (pas d'autorisation)
É T A N CH É IT E D U T O IT :
Sans détérioration
Sans corrosion
PI È CE S V IS I BLE S DE S CRO CH E T S DE S É C U R IT É PO U R T O IT U RE :
Sans déformation
Sans corrosion
Assemblage solide
..................
Résultat de la réception : Le système de protection répond aux notices d'installation et d'utilisation du fabricant ainsi
qu'à l'état actuel de la technique. La fiabilité de la technique de sécurité est confirmée.
Remarques :
Nom :
Donneur d'ordre :
Date, cachet de l'entreprise, signature
CROCHET DE SECURITE POUR TOITURE DAS / SDH
Année de construction/ numéro de série :
Chargé d'affaire :
Chargé d'affaire :
vérifiés et déclarés en ordre
DÉFAUTS CONSTATÉS :
(Description des défauts/ Mesures)
Inspection : titulaire du marché (expert,
personne chargée du système de sécurité)
Date, cachet de l'entreprise, signature
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