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PROTOCOLE DE VERIFICATION I
NUMERO D'ORDRE :
PROJET :
pièce
PRODUIT :
(désignation du modèle EAP)
CONTRÔLE ANNUEL DU SYSTEME EFFECTUE LE :
DONNEUR D'ORDRE :
Adresse de la société :
TITULAIRE DU MARCHE :
Adresse de la société :
POINTS CONTRÔLÉS :
DO C U M E NT S :
Instructions de mise en place et d'utilisation
Procès-verbal de réception / documentation de la
fixation / documentation photos
E P I (É qu i p em en t d e p ro te ct i on i nd iv i du e l le c o nt re l e s c hu te s ) :
V é r i f i c a t i o n s e l o n l e s i n d i c a t i o n s d u f a b r i c a n t
Date d'expiration
Vérification périodique annuelle effectuée
non effectuée (pas d'autorisation)
É T A N CH É IT E D U T O IT :
Sans détérioration
Sans corrosion
PI E CE S V IS I BLE S D U D IS PO S IT I F D' A N CR A GE
Sans déformation
Pivotement des anneaux à œillets d'ancrage
Sans corrosion
Assemblages vissés sécurisés
Couple de serrage des vis de fixation
Assemblage solide
..................
Résultat de la réception : Le système de protection répond aux notices d'installation et d'utilisation du fabricant ainsi
qu'à l'état actuel de la technique. La fiabilité de la technique de sécurité est confirmée.
Remarques :
Nom :
Donneur d'ordre :
Date, cachet de l'entreprise, signature
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POINT D'ANCRAGE UNIQUE (EAP)
Année de construction/ numéro de série :
Chargé d'affaire :
Chargé d'affaire :
vérifiés et déclarés
en ordre
Edition 22.05.14
DÉFAUTS CONSTATÉS :
(Description des défauts/ Mesures)
Inspection : titulaire du marché (expert,
personne chargée du système de sécurité)
Date, cachet de l'entreprise, signature
INNOTECH AIO STA-16
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