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SV40BI
27/08/56 8:50
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Erklärung über die Kontamination von Kompressoren, Vakuumpumpen und –Komponenten
Die Reparatur und / oder die Wartung von Kompressoren, Vakuumpumpen und –komponenten wird nur durchgeführt,
wenn eine vollständig ausgefüllte Erklärung vorliegt. Ist das nicht der Fall, kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.
Wenn diese Erklärung den instandzusetzenden Geräten nicht beiliegt, kann die Sendung zurückgewiesen werden.
Für jedes Aggregat ist eine eigene Erklärung abzugeben.
Diese Erklärung darf nur von autorisiertem Fachpersonal des Betreibers ausgefüllt und unterschrieben werden.
Auftraggeber/Abt./Institut:
Straße:
PLZ, Ort:
Ansprechpartner:
Telefon:
Auftrags-Nr. des Auftraggebers:
A. Angaben zum Aggregat
Typenbezeichnung:
Artikelnummer:
Fabrikations- / Seriennummer:
Verwendetes Öl:
B. Zustand des Aggregates
1. War es in Betrieb
2. Entleert (Produkt/Betriebsstoffe)
3. Alle Öffnungen luftdicht verschlossen!
4. Gereinigt
Wenn ja, mit welchem Reinigungsmittel:
Und mit welcher Reinigungsmethode:
C. Angaben zu geförderten Stoffe
1.
Mit welchen Stoffen kam das Aggregat in Berührung:
Handelsnahme und/oder chemische Bezeichnung von Betriebsmittels und geförderten Stoffen, Stoffeigenschaften z.B. nach
Sicherheitsdatenblatt ( z.B. giftig, entzündlich, ätzend, radioaktiv)
X
Handelsname:
a)
b)
c)
d)
2.
Sind die oben aufgeführten Stoffe gesundheitsschädlich
3.
Gefährliche Zersetzungsprodukte bei thermischer Belastung
Wenn ja, welche:
Aggregate, die mit mikrobiologischen, explosiven oder radioaktiven Stoffen kontaminiert sind, werden nur bei Nachweis
einer vorschriftsmäßigen Reinigung entgegengenommen.
D. Rechtsverbindliche Erklärung
Wir versichern, dass die Angaben in dieser Erklärung wahrheitsgemäß und vollständig sind und ich als Unterzeichner in der
Lage bin, dies zu beurteilen. Uns ist bekannt, dass wir gegenüber dem Auftragnehmer für Schäden, die durch unvoll
ständige und unrichtige Angaben entstehen, haften. Wir verpflichten uns, den Auftragnehmer von durch unvollständige oder
unrichtige Angaben entstehenden Schadenersatzansprüchen Dritter freizustellen. Uns ist bekannt, dass wir unabhängig
von dieser Erklärung gegenüber Dritten – wozu insbesondere die mit der Handhabung/Reparatur des Produktes betrauten
Mitarbeiter des Auftragnehmers gehören – direkt haften.
Name der autorisierten Person (in Druckbuchstaben):
Datum:
18
GA02325_01 - 04/2005
Fax:
(Maschine oder Komponente)
Nein
Ja
Nein
I I
I I
I I
I I
I I
(bitte unbedingt ausfüllen)
Chemische Bezeichnung:
Unterschrift:
Grund für die Einsendung
I I
X
I I
I I
Reparatur
kostenpflichtig
I I
I I
Austausch
kostenpflichtig
I I
I I
DKD-Kalibrierung
Werkskalibrierung
Rückgabe aus folgenden Gründen:
I I
I I
Miete/Leihe
zur Gutschrift
I I
Austausch bereits erfolgt
Zubehör:
Kontaminierung:
toxisch
I I
ätzend
mikrobiologisch
I I
explosiv
radioaktiv
sonst. Schadstoffe
Ja
Nein
I I
I I
I I
Firmenstempel:
zutreffendes bitte ankreuzen
I I
Gewährleistung
I I
Gewährleistung
I I
gegen Austausch
Nein
Ja
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
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