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Annexe VI I I I – – – – Modèle ÖkoFEN attestation d'entretien annuel
Annexe V
Modèle ÖkoFEN attestation d'entretien annuel
Annexe V
Annexe V
Modèle ÖkoFEN attestation d'entretien annuel
Modèle ÖkoFEN attestation d'entretien annuel
Attestation d'entretien annuel
Rapport d'entretien annuel
selon l'arrêté du 15 septembre 2009
selon l'arrêté du 15 septembre 2009
1 exemplaire client
1 exemplaire client
1 exemplaire prestataire
Nom / Société
Adresse
CP
Ville
N° série chaudière
Puissance nominale
Année de fabrication
Date de mise en route
Date du dernier entretien
Date du dernier ramonage
Contrôles des points de la liste de contrôle entretien annuel ci-jointe, mesures et relevés
Analyse de combustion
Mesure du taux d'02
Mesure du taux de CO2
Mesure de T fumées
Mesure du rendement*
* facultative
Mesure CO ambiant (ppm)
Mention obligatoire selon l'annexe V de l'arrêté du 15 s ept 2009
- Si Mesure < 20 : "l a situation est normale"
Si 20 < Mes ure < 50 : Il y a anomalie de fonctionnement
-
nécessitant impérativement des i nvestigations complémentaires
concernant le tirage du conduit de fumée et la ventilation du local
- Si mesure > 50 : Il y a un danger grave et imminent
nécessitant la mise à l'arrêt de la chaudière et la recherche du
dys fonctionnement avant remise en service.
Mention obligatoire :
Conseils et recommandations réglementaires
Conseils et recommandations portant sur le bon usage de la chaudière en place :
Conseils et recommandations portant sur les améliorations possibles de l'ensemble de l'installation de chauffage
Conseils et recommandations portant sur l'intérêt éventuel du remplacement du brûleur, de la chaudière, ou de l'installation
de chauffage :
Les conseils et recommandations de la présente attestation sont donnés à titre indicatif et ont une valeur informative. Aucun investissement proposé par la personne ayant
effectué l'entretien ne revêt un caractère obligatoire. Il s'agit de conseils et non de prescriptions ou d'injonctions de faire, sauf pour le cas où une teneur anormalement élevée
en monoxyde de carbone est constatée.
Remarques
Le prestataire, représenté par M.
chaudière ÖkoFEN conformément à l'arrêté du 15 septembre 2009. Les opérations réalisées sont décrites dans la liste de
contrôle ci-jointe.
Fait à
1 exemplaire prestataire
1 exemplaire
Utilisateur
Evaluation des émissions et du rendement
Poussières
Eva l uation selon l'annexe III de l 'arrêté du 15 s ept 2009
** 80 a va nt 2005, 30 a près*** 40 a vant 2005, 30 jusqu'à 2009 et 10 dès 2010
déclare avoir réalisé le
le
Le prestaire
distributeur
Type chaudière
Date de la dernière livraison
Fournisseur de granulés
Instrument de mesure du
CO, CO2 et O2
Emissions de polluant
**
COV
***
Rendement de la chaudière Rendement de référence
Valeurs selon l'annexe II de l'arrêté du 1 5 sept 2009
Adaptation de la puissance chaudière
P265 avant intervention
Prestataire
Emissions de référence
30 mg/Nm3 à 10%O2
10 mg C3H8/Nm3 à 10%02
85%
P265 après
l'entretien annuel de la
85%
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