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Rapport d'Enquête d'Accident
Nom de la Structure et Adresse
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Fabricant de l'équipement :________________________________________________________________________
Modèle : ________________________________________ N° Série :_______________________________________
Lieu de l'accident : _______________________________________________________________________________
Date de l'accident :_______________________________________________________________________________
Description de l'incident :
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Mesures Prises :
(soins portés à la victime irradiée, réparation immédiate de l'équipement)
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Mesure Corrective :
(spécifier les dates d'implémentation)_______________________________________________
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Commentaires additionnels :
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Rapport Préparé par
Nom :
Signature :
Titre :
Téléphone # : ___________________________________________________________
Adresse électronique : ________________________________________________________
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