Sarstedt SC 2700 Notice D'utilisation page 33

Notice d'utilisation - Centrifugeuse SC 2700
Formulaire de retour : certificat de décontamination
Certificat de décontamination en cas de retour de marchandise
À joindre impérativement à tout retour de dispositif et de module !
La déclaration de décontamination dûment remplie est la condition préalable à la réception et au traitement
ultérieur du retour. En l'absence d'une déclaration correspondante, nous procéderons à une décontamination
payante à votre charge.
Prénom ; nom :
Organisation / raison sociale :
Rue :
Code postal :
Téléphone :
E-mail :
Pos. Quantité
1
2
3
4
Les composants indiqués ci-dessus sont-ils entrés en contact avec les substances suivantes ?
Solutions aqueuses, tampons, acides, alcalis nocifs :
Agents potentiellement infectieux :
Réactifs et solvants organiques :
Substances radioactives :
Protéines nocives :
ADN :
Ces substances ont-elles pénétré le dispositif / module ?
Si oui, lesquelles :
Description des mesures de décontamination des pièces indiquées :
Je confirme la décontamination conforme :
Société/Service :
Signature / Cachet de la personne agréée :
Ville :
Fax :
Objet décontaminé Numéro de série
 α  β  γ
Lieu et date :
Description /
Commentaire
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
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