Table des Matières
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Déclaration destinée à l'assurance immeuble - incendie
(automobile)
Nom :
Adresse :
Monsieur le directeur,
J'ai l'honneur de porter à votre connaissance que mon état de santé nécessite une thérapeutique
prolongée par oxygène.
Ce traitement comporte donc l'usage et la détention dans mon domicile d'un réservoir d'oxygène
liquide.
(Ceci peut m'amener parfois à transporter dans ma voiture un réservoir de 0,5 ou 1,2l d'oxygène
liquide. Cet usage est exceptionnel et strictement thérapeutique).
Veuillez me faire savoir si je dois souscrire une garantie complémentaire pour être couvert à cet égard
ou si, comme la plupart des autres compagnies, votre société accepte de couvrir ce risque sans
surprime.
Avec mes remerciements, recevez, Monsieur le Directeur, l'expression de mes sentiments distingués.
NH78390
09/2006
Compagnie :
N° de police :
25
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