Table des Matières
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LISTE DE CONTRÔLE INSTALLATION
À compléter et signer par le technicien
Entreprise :
Adresse :
À compléter et signer par le technicien
Marque :
Type :
Unité installée
Socles prise
ReJoy
JoyBar
ReCharge
Module de puissance
Curtis
Test et approbation
Nom de l'installateur :
Par la présente, je déclare au nom de la société que l'installation des pièces détaillées
ci-dessus est complète, testée et qu'elle n'affecte pas la sécurité de l'utilisateur final.
Date :
Déclaration de l'utilisateur final
Nom de l'installateur :
Par la présente, je déclare avoir été entièrement formé à l'utilisation sûre et à l'entretien des composants
Active Controls ajoutés sur mon fauteuil roulant électrique. Deuxièmement, je déclare également n'avoir
aucun type d'incapacité qui m'empêcherait l'utilisation de mon fauteuil roulant modifié.
Date :
OUI / NON
Numéro d'identification
15
Signature :
Signature :
* Le revendeur doit garder une copie de ces informations au besoin.
Numéro de série
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